Dr H. HospitalisteRéférences › Curbsiders › #499
Dilemmes AOD à l'hôpital
Résumé personnel en français des notes d'épisode. Source et audio (connexion requise) : https://thecurbsiders.com/curbsiders-podcast/499-inpatient-doac-dilemmas-with-dr-jori-may
Perles
- Il est très difficile d'« échouer » une anticoagulation.
- Échec = nouveau thrombus démontré malgré une anticoagulation adéquate ; un caillot évolue sur ~3 mois.
- Penser à une mauvaise absorption ; AOD possibles en obésité, prudence si IMC ≥ 50.
- Vérifier si l'anti-Xa du labo est calibré pour les AOD.
- Échec confirmé : changer de classe. SAPL = indication persistante des AVK.
Était-ce adéquat ?
- Vérifier renouvellements et prise réelle.
- Préoccupant : > 2 jours consécutifs manqués ou toujours la même dose omise.
- Apixaban absorbé surtout iléon distal/côlon ascendant ; rivaroxaban dans l'estomac (prudence anneau gastrique, prendre avec nourriture).
Vrai nouveau caillot ?
- Comparer aux images antérieures ; la propagation précoce est fréquente.
- Symptômes similaires < 3 mois : poursuivre l'AOD.
- Anti-Xa : reflète ~24 h, inutile pour le dabigatran (temps de thrombine).
- D-dimères : restent élevés ~3 mois, utiles seulement ensuite.
Situations particulières
- Exceptions aux AOD : SAPL, valve mécanique, IMC extrême.
- Thrombus VG : AOD raisonnable.
- IMC ≥ 50 : warfarine ou énoxaparine les 3 premiers mois puis AOD.
- IRC terminale : AOD possible ; réduire la dose dès que sécuritaire.
- Récidive au même endroit : May-Thurner, défilé thoracique.
Changer de traitement
- Passer à un AVK ou, vers une autre classe d'AOD, court relais d'énoxaparine.
- Éviter l'héparine IV (fluctuations, plus de saignements, pas plus puissante).
Renversement
- AVK : CCP 4 facteurs.
- AOD : options en évolution (andexanet controversé) ; le renversement n'a pas démontré d'amélioration nette du pronostic.