Dr H. HospitalisteRéférences › INESSS › Hématologie, oncologie et anticoagulation
Thrombose veineuse profonde et embolie pulmonaire
Résumé personnel paraphrasé. Toujours vérifier la version officielle à jour (doses, contre-indications) : https://www.inesss.qc.ca/fileadmin/doc/INESSS/Outils/Warfarine/GUO_Thromboembolie_FR.pdf
Traitement initial
- TVP proximale ou EP : anticoaguler ; AOD préférés à la warfarine.
- Apixaban 10 mg BID × 7 j puis 5 mg BID.
- Rivaroxaban 15 mg BID × 21 j puis 20 mg DIE avec nourriture.
- Édoxaban 60 mg DIE et dabigatran 150 mg BID : après ≥ 5 j de traitement parentéral.
- Warfarine : chevauchement avec héparine jusqu'à 2 RNI ≥ 2. Cancer actif : HBPM préférée à la warfarine.
Durée
- Minimum 3 mois ; prolongée si non provoquée (proximale/EP), cancer actif ou SAPL.
- Prolongation : apixaban 2,5 mg BID ou rivaroxaban 10 mg DIE après 6 mois. L'AAS est moins efficace.
Ajustements et suivi
- Édoxaban 30 mg si ClCr 30–50, poids ≤ 60 kg ou inhibiteur P-gp ; dabigatran 110 mg si ≥ 80 ans.
- ClCr et FSC au moins annuellement ; observance essentielle.
- Récidive sous traitement : revoir diagnostic, observance, cancer, thrombophilie ; spécialiste.
- Reporter la chirurgie élective dans les 3 mois suivant l'événement.