Dr H. HospitalisteEn bref : Toujours en 4 temps : trouble primaire, compensation (Winter), trou anionique corrigé pour l'albumine, puis delta-delta et trou osmolaire si TA élevé. Le lactate élevé est surtout de type A (hypoperfusion) : on traite la cause, pas le chiffre. Le bicarbonate IV est réservé aux pertes de bicarbonate, à l'hyperkaliémie, à certaines intoxications et au pH ≤ 7,20 avec IRA sévère.
🩺 Au chevet
🚩 Signaux d'alarme
- Lactate ≥ 4 mmol/L : sepsis, choc.
- Douleur abdominale disproportionnée à l'examen + lactate élevé : ischémie mésentérique.
- Trou osmolaire > 20–25 avec TA élevé : méthanol ou éthylène glycol.
- PCO₂ plus haute que Winter : fatigue respiratoire.
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Glycémie normale sous iSGLT2 : ACD euglycémique. ✅ À faire maintenant
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Gaz, ions, albumine ; Winter (1,5 × HCO₃⁻ + 8 ± 2), TA corrigé, delta-delta.
- Si TA élevé : lactate, BHB sérique, créatinine, osmolalité, ASA, acétaminophène.
- Si TA normal : trou anionique urinaire.
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Lactate q2–4 h dans le sepsis. 💊 Premières ordonnances
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Traiter la cause ; Lactate Ringer ou soluté balancé plutôt que NS.
- Thiamine 200–500 mg IV si alcoolisme ou malnutrition.
- Alcools toxiques : fomépizole 15 mg/kg IV puis 10 mg/kg q12 h.
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Bicarbonate : bolus 1–2 mmol/kg IV si ASA ou tricycliques (QRS large) ; pas de bénéfice dans l'acidose lactique ou la cétoacidose isolée. 📞 Appeler / référer si
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Alcool toxique, salicylés : Centre antipoison (1 800 463-5060) et néphrologie pour dialyse.
- MILA sévère (lactate > 15–20, pH < 7,0) : hémodialyse.
- pH < 6,9–7,0 avec instabilité : soins intensifs.
🔗 Ressources et raisonnement
Démarche en 5 étapes
- pH : acidémie si < 7,35. HCO₃⁻ bas = acidose métabolique ; PCO₂ haute = acidose respiratoire.
- Compensation respiratoire attendue (Winter) : PCO₂ attendue = 1,5 × HCO₃⁻ + 8 (± 2). Repère rapide : PCO₂ ≈ 2 derniers chiffres du pH. - PCO₂ plus haute que prévu : acidose respiratoire associée (fatigue, sédation). - PCO₂ plus basse : alcalose respiratoire associée (sepsis, ASA, cirrhose).
- Trou anionique (TA) = Na − (Cl + HCO₃⁻). Normal ≈ 10–12 (selon le laboratoire). - Correction pour l'albumine : TA corrigé = TA + 2,5 × (40 − albumine en g/L) / 10. Une albumine à 20 g/L masque environ 5 mmol/L de TA.
- Delta-delta (si TA élevé) = (TA − 12) / (24 − HCO₃⁻). - < 1 : acidose à TA normal associée (diarrhée, NS massif). - 1–2 : acidose à TA élevé pure. - > 2 : alcalose métabolique associée (vomissements, diurétiques).
- Trou osmolaire = Osm mesurée − (2 × Na + glucose + urée) [+ 1,25 × éthanol en mmol/L]. > 10 : alcool toxique, mannitol, glycérol, sorbitol, propylèneglycol. - > 20–25 avec TA élevé : méthanol ou éthylène glycol jusqu'à preuve du contraire.
⚠️ Un trou osmolaire normal n'exclut pas une intoxication tardive : l'alcool est déjà métabolisé en acides (TA élevé, trou osmolaire qui baisse).
Compensations attendues (aide-mémoire)
| Trouble primaire | Compensation |
|---|---|
| Acidose métabolique | PCO₂ = 1,5 × HCO₃⁻ + 8 ± 2 |
| Alcalose métabolique | PCO₂ ↑ de 0,7 par 1 mmol/L de HCO₃⁻ ↑ (≈ 5–7 par 10) |
| Acidose respiratoire aiguë / chronique | HCO₃⁻ ↑ 1 / ↑ 3–4 par 10 mmHg de PCO₂ |
| Alcalose respiratoire aiguë / chronique | HCO₃⁻ ↓ 2 / ↓ 4–5 par 10 mmHg de PCO₂ |
💡 Perle de Dr H. : trois contextes donnent un pH presque normal par trouble mixte (acidose à TA élevé + alcalose respiratoire) : sepsis, intoxication à l'ASA, cirrhose.
Causes
TA élevé (KARMEL / MUDPILES CAT)
| Cause | Indices |
|---|---|
| Cétoacidose diabétique, alcoolique, de jeûne | β-hydroxybutyrate sérique (la bandelette au nitroprussiate le sous-estime) ; ACD euglycémique sous iSGLT2 |
| ASA (salicylés) | Alcalose respiratoire + acidose à TA élevé, acouphènes |
| Rénale (urémie) | DFGe habituellement < 20–30 |
| Méthanol | Troubles visuels, trou osmolaire |
| Éthylène glycol | Cristaux d'oxalate urinaires, IRA |
| Lactique | Voir plus bas |
| Acide pyroglutamique (5-oxoproline) | Acétaminophène chronique + malnutrition, sepsis, IRC, flucloxacilline ; TA inexpliqué |
| Autres | Fer, isoniazide, cyanure, CO, toluène, propylèneglycol (lorazépam IV), D-lactate (grêle court) |
TA normal (hyperchlorémique) : HARDUP
- Diarrhée (la plus fréquente), fistules, stomies, dérivation urétéro-intestinale.
- Réanimation au NS (chlorure) ; alimentation parentérale.
- Acétazolamide, topiramate.
- ATR : type 1 (distale, K bas), type 2 (proximale, K bas), type 4 (hypoaldostéronisme, K élevé : diabète, IECA/ARA, spironolactone, TMP, héparine).
- Phase de récupération d'une ACD (cétones perdues dans l'urine).
- Trou anionique urinaire (Na + K − Cl urinaires) : négatif si l'excrétion de NH₄⁺ est adéquate (perte digestive), positif si défaut rénal (ATR, IRC).
TA bas
- Hypoalbuminémie, myélome (paraprotéine IgG), lithium, bromure, hypercalcémie, hypermagnésémie.
Hyperlactatémie
- Lactate normal < 2 mmol/L. ≥ 4 mmol/L : marqueur de gravité (sepsis, choc).
| Type | Mécanisme | Causes |
|---|---|---|
| A | Hypoperfusion ou hypoxie tissulaire | Choc (septique, cardiogénique, hypovolémique), arrêt cardiaque, ischémie mésentérique, ischémie de membre, hypoxémie sévère, anémie profonde, CO |
| B1 | Maladie sous-jacente | Insuffisance hépatique (↓ clairance), cancer (lymphome, Warburg), ACD, convulsions, déficit en thiamine |
| B2 | Médicaments et toxiques | Épinéphrine, salbutamol (agonistes β2), metformine, linézolide, propofol, antirétroviraux, cyanure (nitroprussiate), éthanol, méthanol, éthylène glycol, ASA, fer |
| D-lactate | Fermentation bactérienne | Syndrome du grêle court, chirurgie bariatrique ; non mesuré au laboratoire standard |
💡 Perle de Dr H. : 3 mécanismes de lactate ↑ : hypoperfusion locale ou systémique, baisse de clairance (foie) et médicaments. Un lactate élevé sous épinéphrine ou salbutamol est souvent bénin (glycolyse aérobie) et ne signe pas un choc qui s'aggrave.
⚠️ Lactate élevé avec douleur abdominale disproportionnée à l'examen : penser ischémie mésentérique (angio-TDM sans délai). Un lactate normal ne l'exclut pas.
Metformine : MILA, MALA ou MULA
| Plaide pour la metformine (MILA) | Plaide contre (MULA) | |
|---|---|---|
| Dose | Élevée, intoxication aiguë | Faible |
| Fonction rénale | IRC ou IRA subaiguë, DFGe très bas | Préservée |
| Autre cause | Aucune | Sepsis, choc évident |
| Réponse à la réanimation | Nulle | Lactate qui baisse rapidement |
- La plupart des cas sont « associés » (MALA) : la metformine est présente, mais la maladie aiguë est le moteur.
- MILA sévère (lactate > 15–20, pH < 7,0, IRA, état de choc) : hémodialyse (élimine la metformine et corrige l'acidose).
Prise en charge
- Traiter la cause : réanimation liquidienne et source contrôlée dans le sepsis, insuline et liquides dans l'ACD, thiamine 200–500 mg IV si alcoolisme ou malnutrition.
- Lactate : redoser q2–4 h pour suivre la clairance (≥ 10–20 %) dans le sepsis. Le temps de remplissage capillaire est un complément utile (SSC 2021).
- Préférer le Lactate Ringer ou un soluté balancé au NS quand de gros volumes sont nécessaires (moins d'acidose hyperchlorémique).
- Alcools toxiques : fomépizole 15 mg/kg IV puis 10 mg/kg q12 h (ajuster en dialyse) ; acide folique (méthanol) ; consultation au Centre antipoison du Québec (1 800 463-5060) et en néphrologie pour hémodialyse.
- Salicylés : alcaliniser l'urine (bicarbonate IV), éviter l'intubation si possible (perte de la compensation), dialyse si sévère.
- Acide pyroglutamique : cesser l'acétaminophène et la flucloxacilline ; N-acétylcystéine souvent utilisée.
Bicarbonate de sodium IV
| Indication | Commentaire |
|---|---|
| Pertes de bicarbonate (diarrhée, ATR) | Indication logique ; PO à long terme |
| Hyperkaliémie avec acidose | En complément |
| Intoxications : ASA, antidépresseurs tricycliques (QRS large) | Bolus 1–2 mmol/kg IV |
| pH ≤ 7,20 avec IRA KDIGO 2–3 en soins intensifs | Peut réduire le besoin de dialyse ; voir mise à jour |
| Acidose lactique ou cétoacidose isolée | Pas de bénéfice ; seulement si pH < 6,9–7,0 avec instabilité (avis USI) |
⚠️ Mis à jour (BICARICU-2, JAMA 2025) : chez les patients aux soins intensifs avec IRA stade 2–3 et pH ≤ 7,20, le bicarbonate protocolisé (cible pH ≥ 7,30) n'a pas réduit la mortalité à 90 jours. Il a cependant réduit le recours à la dialyse (35 % vs 50 %). L'usage reste raisonnable dans ce sous-groupe, sans attente de survie.
- Effets indésirables : surcharge sodée et volémique, hypokaliémie, hypocalcémie ionisée, hausse de la PCO₂ (assurer la ventilation).
- Formulations : ampoule de 50 mmol (8,4 %, 50 mL) ; perfusion isotonique de 150 mmol dans 1 L de D5 % pour les pertes digestives.
- IRC : bicarbonate PO (500–1000 mg BID–TID) pour viser HCO₃⁻ ≥ 22 mmol/L (KDIGO) ; ralentit la progression.
Algorithme
Pièges et perles
- Ne jamais interpréter un TA sans l'albumine : en hospitalisation, l'hypoalbuminémie cache souvent une acidose lactique.
- Le TA « normal » varie selon le laboratoire (ion-sélectif) ; utiliser la valeur de base du patient si connue.
- La cétonurie au bâtonnet manque le β-hydroxybutyrate : doser les cétones sériques (BHB).
- Sous iSGLT2, une acidose à TA élevé avec glycémie normale est une ACD euglycémique jusqu'à preuve du contraire.
- Lactate élevé en sepsis, mais patient bien perfusé : chercher une cause de type B (β2-agonistes, foie, thiamine) avant d'ajouter du liquide.
Références
- BICARICU-2 : bicarbonate in AKI and acidemia (Critical Care Reviews / JAMA, 2025)
- Surviving Sepsis Campaign Guidelines 2021 (SCCM, 2021)
- Notes personnelles de Dr H. (Apple Notes) : tableaux UpToDate et Toronto Notes (causes, approche, MUDPILES/HARDUP), algorithme metformine (IBCC), schéma manuscrit « hyperlactatémie ».