Dr H. HospitalisteEn bref : Une douleur aiguë sans saignement important, avec masse bleutée, oriente vers une hémorroïde externe thrombosée. Une douleur lancinante à la défécation avec saignement rouge clair évoque une fissure. Une douleur continue, de la fièvre et une masse fluctuante signent un abcès : il faut le drainer. Les hémorroïdes internes saignent sans faire mal. La base de presque tout le traitement : fibres, eau et bains de siège. Un saignement rectal chez une personne de plus de 40 ans ou avec des signes d'alarme demande une évaluation complète du côlon (coloscopie).
🩺 Au chevet
🚩 Signaux d'alarme
- Gangrène de Fournier : douleur périnéale disproportionnée, crépitants, nécrose, sepsis (diabétique, immunosupprimé) → urgence chirurgicale.
- Abcès : douleur continue, fièvre, masse fluctuante ; chez le neutropénique, parfois sans fluctuation ni pus.
- Douleur importante attribuée à des hémorroïdes internes (normalement indolores) : chercher une autre cause.
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Saignement rectal à > 40 ans, anémie ferriprive, changement du transit, perte de poids. ✅ À faire maintenant
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Inspection en écartant doucement les fesses (fissure postérieure) ; anuscopie si l'examen externe n'explique pas la plainte.
- Neutropénique : pas de toucher rectal ni de manipulation.
- Patient anticoagulé qui saigne : hémorroïdes = diagnostic d'exclusion ; chercher une source plus haute si saignement important ou anémie.
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Proctite : prélèvements TAAN (ITSS). 💊 Premières ordonnances
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Fibres : apport de 25–35 g/j (supplément de psyllium selon l'étiquette, augmenté graduellement), boire davantage d'eau, bains de siège tièdes ; PEG 3350 17 g die si constipation.
- Corticostéroïde topique (p. ex. hydrocortisone) sur une courte durée seulement.
- Fissure : diltiazem 2 % (préparation magistrale) ou nitroglycérine 0,4 % (pas avec un inhibiteur de la PDE5), cure de plusieurs semaines.
- Abcès : incision et drainage ; antibiotique seulement si cellulite, signes systémiques d'infection ou immunosuppression (ASCRS 2022).
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Gangrène de Fournier : pipéracilline-tazobactam 4 g IV q6h + vancomycine IV (selon nomogramme) + chirurgie (CHLM 2023). 📞 Appeler / référer si
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Chirurgie d'urgence : Fournier ; examen sous anesthésie si douleur empêchant l'examen ou abcès profond.
- Hémorroïde externe thrombosée < 72 h : excision.
- Coloscopie si drapeaux rouges ; chirurgie si hémorroïdes III–IV, fissure chronique réfractaire, fistule, prolapsus.
🔗 Ressources et raisonnement
📞 Consulter Quand consulter — Chirurgie générale · Urgente : consultation intrahospitalière · semi-urgente : intrahospitalière ou externe · élective : en externe
Diagnostic différentiel de la douleur anorectale
| Entité | Indices | Conduite |
|---|---|---|
| Hémorroïde externe thrombosée | Douleur aiguë, masse bleutée et tendue sous la ligne pectinée | < 72 h : excision sous anesthésie locale ; > 72 h : traitement conservateur |
| Fissure anale | Douleur intense pendant et après la selle ; sang rouge sur le papier ; fissure postérieure médiane (~90 %) | Fibres + diltiazem ou nitroglycérine topique |
| Abcès périanal ou ischiorectal | Douleur continue, fièvre, masse fluctuante et érythémateuse | Incision et drainage ; rechercher une fistule |
| Fistule anale | Écoulement chronique, orifice cutané | Chirurgie (fistulotomie ou séton) ; penser à la maladie de Crohn |
| Sinus pilonidal | Sillon interfessier, abcès récidivants | Drainage, puis chirurgie définitive |
| Prolapsus rectal | Masse avec plis concentriques, femme âgée | Réduction, chirurgie |
| Néoplasie | Masse indurée, saignement, changement du transit | Biopsie, coloscopie |
| Proctite | Ténesme, écoulement ; ITSS (gonorrhée, chlamydia, LGV, HSV), MII, radiothérapie | Prélèvements TAAN, traitement selon la cause |
| Proctalgie fugace | Douleur brève et intense, examen normal | Réassurance, bains chauds |
⚠️ Gangrène de Fournier : douleur périnéale disproportionnée, crépitants, nécrose, sepsis. Le terrain typique est un patient diabétique ou immunosupprimé. C'est une urgence chirurgicale : débridement et antibiotiques à large spectre — pipéracilline-tazobactam 4 g IV q6h + vancomycine IV (selon nomogramme) ; si allergie : méropénem 1 g IV q8h + vancomycine ; 10–14 jours ; relais PO selon culture : amoxicilline-clavulanate 875 mg PO bid (CHLM 2023).
⚠️ Chez le patient neutropénique, éviter le toucher rectal et la manipulation. Un abcès peut se présenter sans fluctuation ni pus.
Hémorroïdes
| Grade (internes) | Description | Traitement |
|---|---|---|
| I | Saignement, pas de prolapsus | Mesures conservatrices |
| II | Prolapsus qui se réduit spontanément | Conservateur ; ligature élastique |
| III | Prolapsus réduit manuellement | Ligature élastique chez certains ; hémorroïdectomie plus efficace |
| IV | Prolapsus irréductible | Hémorroïdectomie |
La ligature élastique est généralement contre-indiquée chez le patient anticoagulé (risque de saignement ; ASCRS 2018).
Mesures conservatrices
- Fibres 25–35 g/j et apport hydrique accru. Les suppléments de fibres diminuent le saignement d'environ 50 % ; l'effet n'est pas immédiat.
- Éviter l'effort de défécation et la position assise prolongée sur la toilette (téléphone).
- Bains de siège à l'eau tiède, quelques minutes, plusieurs fois par jour et après la selle (soulagement temporaire de la douleur).
| Classe | Exemples et doses | Remarques |
|---|---|---|
| Fibres (PO) | Psyllium, méthylcellulose, dextrine de blé (dose selon l'étiquette) | Avec un grand verre d'eau ; augmenter graduellement |
| Laxatif osmotique (PO) | PEG 3350 17 g die si constipation | Préférable au docusate, peu efficace |
| Corticostéroïde topique | Hydrocortisone (crème ou suppositoire) | Courte durée : l'usage prolongé expose à la sensibilisation et à l'amincissement cutané ; pas si infection |
| Anesthésique local | Pramoxine, dibucaïne (selon l'étiquette) | Court terme ; allergie ou sensibilisation possibles |
| Astringent ou protecteur | Hamamélis (lingettes), oxyde de zinc | Bien tolérés |
| Vasoconstricteur | Phényléphrine (selon l'étiquette) | Soulagement symptomatique |
- Les produits topiques en vente libre sont nombreux, mais peu ont été étudiés pour leur efficacité ou leur innocuité à long terme (AAFP 2018).
- Hémorroïde externe thrombosée :
- Dans les 2–3 premiers jours : l'excision chirurgicale du thrombus (chez des patients sélectionnés) donne un soulagement plus rapide.
- Au-delà : bains de siège, analgésie, fibres. Nitroglycérine 0,4 % onguent ou nifédipine topique pour la douleur.
- Patient hospitalisé anticoagulé qui saigne : les hémorroïdes sont un diagnostic d'exclusion. Rechercher une source plus haute si le saignement est important ou s'accompagne d'anémie ; voir la fiche « Hémorragies digestives ».
Fissure anale
- Fissure aiguë (≤ 6 semaines) : fibres et bains de siège guérissent environ la moitié des fissures aiguës ; environ 40 % évoluent vers la chronicité.
- Topiques (fissure chronique ou échec), cure de plusieurs semaines :
- Diltiazem 2 % (préparation magistrale) : aussi efficace que la nitroglycérine, avec moins d'effets indésirables ; on le préfère souvent.
- Nitroglycérine onguent (p. ex. 0,4 %) : guérit environ la moitié des fissures chroniques ; céphalées chez ≥ 30 % (moins avec les faibles concentrations). Contre-indiquée avec les inhibiteurs de la PDE5.
- Toxine botulinique : aussi efficace que les topiques ; incontinence transitoire chez ~5 %.
- Sphinctérotomie latérale interne : plus efficace que le traitement médical (guérison ≥ 88 %) ; risque d'incontinence (surtout transitoire) ; à éviter en cas de MII, de chirurgie anale antérieure ou d'atteinte sphinctérienne.
- Fissure atypique (latérale, multiple, indolore) : penser à Crohn, VIH, syphilis, TB, hémopathie maligne ou cancer.
Abcès et fistule
- Incision et drainage rapides. Le drainage est le traitement ; il ne faut pas attendre la fluctuation.
- Antibiotiques en complément seulement si l'abcès se complique de cellulite, de signes systémiques d'infection ou survient chez un patient immunosupprimé (ASCRS 2022). Choix et durée selon le guide local.
- Une fistule apparaît chez environ 30–70 % des patients après un abcès. Abcès récidivant ou fistule complexe : chercher une maladie de Crohn.
Prurit anal
| Primaire | Secondaire |
|---|---|
| Hygiène (excessive ou insuffisante), humidité, irritants (savons, lingettes parfumées), alimentation (café, épices), facteurs psychogènes | Hémorroïdes, fissure, fistule ; dermatoses (contact, psoriasis, lichen scléreux) ; infections (candida, strep, oxyures, ITSS) ; diabète, IRC, carence en fer ; néoplasies (Paget extramammaire, carcinome épidermoïde) |
- Traitement : nettoyage à l'eau sans savon, séchage doux, barrière (oxyde de zinc), arrêt des irritants. Corticoïde faible ≤ 2 semaines.
- Biopsie si le prurit persiste malgré le traitement.
Quand référer ou investiguer
- Coloscopie (évaluation complète du côlon) si : saignement rectal à > 40 ans (sauf évaluation normale dans les 10 dernières années), anémie ferriprive, changement du transit, perte de poids, antécédents familiaux de cancer colorectal.
- Anuscopie pour toute plainte anorectale qui n'est pas expliquée par l'examen externe. Examen sous anesthésie si la douleur empêche l'examen ou si un abcès profond est suspecté.
- Chirurgie : hémorroïdes de grade III–IV ou réfractaires, fissure chronique réfractaire, fistule, prolapsus rectal, sinus pilonidal récidivant.
Pièges et perles
- Douleur importante + hémorroïdes internes : chercher une autre cause, car les hémorroïdes internes sont indolores (sauf si étranglées).
- Une fissure postérieure typique ne se touche pas au toucher rectal en phase aiguë. Écarter doucement les fesses suffit à poser le diagnostic.
- Prévenir la constipation sous opioïdes chez les patients hospitalisés (PEG, séné). C'est la meilleure prévention de ces affections.
Références
- Mott T, Latimer K, Edwards C. Hemorrhoids: Diagnosis and Treatment Options. Am Fam Physician. 2018;97(3):172-179.
- Davis BR, Lee-Kong SA, Migaly J, Feingold DL, Steele SR. The American Society of Colon and Rectal Surgeons Clinical Practice Guidelines for the Management of Hemorrhoids. Dis Colon Rectum. 2018;61(3):284-292. doi:10.1097/DCR.0000000000001030.
- Davids JS, Hawkins AT, Bhama AR, et al. The ASCRS Clinical Practice Guidelines for the Management of Anal Fissures. Dis Colon Rectum. 2023;66(2):190-199. doi:10.1097/DCR.0000000000002664. PMID 36321851 — résumé : Arnold MJ, Am Fam Physician 2024;109(2):188-189.
- Lyle V, Young CJ. Anal fissures: An update on treatment options. Aust J Gen Pract. 2024;53(1-2). doi:10.31128/AJGP/05-23-6843.
- Gaertner WB, Burgess PL, Davids JS, et al. The ASCRS Clinical Practice Guidelines for the Management of Anorectal Abscess, Fistula-in-Ano, and Rectovaginal Fistula. Dis Colon Rectum. 2022;65(8):964-985. doi:10.1097/DCR.0000000000002473. PMID 35732009.
- Al-Bachari H, Delorme C. Guide d'utilisation des antibiotiques de l'Hôpital Charles-Le Moyne (CHLM), 7e éd., CISSS de la Montérégie-Centre, mai 2023 — « Infection peau et tissus mous », gangrène de Fournier, p. 89 (document local).
- Notes personnelles de Dr H. : objectifs CMC « Douleur anorectale », tableau « Causes du prurit anal », présentation « Affections anorectales » (Desrosiers, 2024).