Dr H. HospitalisteEn bref : On choisit un AINS selon le risque digestif et le risque cardiovasculaire. On utilise la plus petite dose efficace pendant la durée la plus courte, et on ajoute un IPP si le risque digestif est présent. Les AINS sont à éviter si la ClCr < 30, en IC décompensée, en cirrhose avec ascite et avec le « triple whammy » (IECA/ARA + diurétique). Pour les antiplaquettaires, il faut connaître les doses de charge et d'entretien, la durée de la double antiplaquettaire (DAPT) et les délais d'arrêt avant une chirurgie.
🩺 Au chevet
🚩 Signaux d'alarme
- Saignement digestif sous AINS ou antiplaquettaire (risque ×4 avec anticoagulant)
- IRA : AINS + IECA/ARA + diurétique (« triple whammy »), hypovolémie, cirrhose, IC
- Hyperkaliémie, décompensation d'IC, hausse de PA
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Endoprothèse coronarienne récente : ne jamais cesser la DAPT le 1er mois sans avis ✅ À faire maintenant
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Vérifier ClCr, K, PA, volémie, IECA/ARA/diurétique
- Évaluer risque digestif (ATCD d'ulcère, ≥ 65 ans, AAS, anticoagulant, corticostéroïde, ISRS) et risque CV
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Antiplaquettaire : indication et date de l'endoprothèse avant tout arrêt 💊 Premières ordonnances
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Éviter l'AINS systémique si ClCr < 30, IC décompensée, ulcère actif, 3e trimestre
- Kétorolac IV/IM 15–30 mg q6h (15 mg si ≥ 65 ans, < 50 kg ou IR légère), max 5 jours
- Ajouter un IPP si risque digestif ; pantoprazole avec le clopidogrel
- Arrêt préop : clopidogrel 5 j, ticagrélor 3–5 j, prasugrel 7 j ; AAS poursuivi le plus souvent
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Saignement : pas d'antidote ; desmopressine 0,3 µg/kg IV en option ; plaquettes non routinières 📞 Appeler / référer si
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Cardiologue avant d'arrêter une DAPT (ICP < 6 mois, SCA < 12 mois)
- Saignement menaçant ou chirurgie urgente sous antiplaquettaire : patron
🔗 Ressources et raisonnement
AINS
Principaux AINS (adulte)
| AINS (nom commercial) | Dose par prise | Prises/j | Max/j | Demi-vie (h) | Risque digestif | Risque CV |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Ibuprofène (Motrin, Advil) | 200–600 mg | 3–4 | 2400 mg (1200 mg en vente libre) | 2 | + | ++ (dose élevée) |
| Naproxène (Naprosyn) | 250–500 mg | 2 | 1000 mg en usage chronique (1500 mg en aigu) | 12–17 | ++ | + (le plus faible) |
| Naproxène sodique (Anaprox) | 275–550 mg | 2 | 1100 mg chronique (1375 mg aigu) | 12–17 | ++ | + |
| Célécoxib (Celebrex) | 100–200 mg | 1–2 | 400 mg | 11 | + (le plus faible) | ++ |
| Diclofénac (Voltaren) | 25–50 mg | 2–3 | 100–150 mg | 2 | ++ | +++ |
| Méloxicam (Mobicox) | 7,5–15 mg | 1 | 15 mg | 15–20 | + | ++ |
| Indométhacine (Indocid) | 25–50 mg | 2–4 | 200 mg | 4,5 | ++/+++ | ++ |
| Kétorolac (Toradol) PO | 10 mg | 4 | 40 mg ; ≤ 5 jours | 5–6 | +++ | ++ |
| Kétoprofène (Orudis) | 25–100 mg | 2–4 | 300 mg | 2–4 | ++ | — |
| Piroxicam (Feldene) | 10–20 mg | 1 | 20 mg | 50 | +++ | + |
| Acide méfénamique (Ponstan) | 250–500 mg | 4 | 1000 mg | 2 | +/++ | — |
| Nabumétone (Relafen) | 500–1000 mg | 1–2 | 2000 mg | 24 | + | — |
| AAS (analgésique) | 325–650 mg | 4–6 | 4000 mg | 3–10 | ++ | + |
- Le kétorolac IV/IM : 15–30 mg q6h (15 mg si ≥ 65 ans, < 50 kg ou IR légère), max 5 jours au total.
- AINS topique (diclofénac 1–2 % gel) : efficacité semblable pour l'arthrose du genou et de la main, beaucoup moins d'effets systémiques. Préférer chez l'âgé.
Choix d'un AINS selon le risque
| Facteurs de risque digestif | Niveau |
|---|---|
| ATCD d'ulcère compliqué (saignement, perforation) | Élevé |
| ≥ 3 facteurs parmi ceux ci-dessous | Élevé |
| 1–2 facteurs : âge > 65 ans, dose élevée d'AINS, ATCD d'ulcère non compliqué, AAS, anticoagulant, corticostéroïde, ISRS | Modéré |
| Aucun | Faible |
- Infection à H. pylori : la rechercher et la traiter avant un AINS au long cours si ATCD d'ulcère.
⚠️ Mis à jour (essai PRECISION, 2016 et analyses ultérieures) : chez des patients à risque CV, le célécoxib à dose modérée (100–200 mg bid) n'est pas inférieur au naproxène et à l'ibuprofène sur le plan CV. Il entraîne moins d'événements digestifs et rénaux. Le naproxène n'est donc plus le seul choix « cardiosécuritaire » ; dans tous les cas, on limite la dose et la durée.
Effets indésirables et précautions (pertinents à l'hôpital)
- Rein : IRA hémodynamique, surtout avec IECA/ARA + diurétique (« triple whammy »), hypovolémie, IR, cirrhose, IC ; hyperkaliémie, rétention sodée, néphrite interstitielle.
- Cœur : hausse de la PA, décompensation de l'IC, IM et AVC (dose-dépendants ; diclofénac le plus à risque).
- Tube digestif : ulcère, saignement (risque ×4 avec un anticoagulant).
- Autres : bronchospasme (asthme sensible à l'AAS), atteinte hépatique (diclofénac), confusion chez l'âgé.
- Grossesse : éviter dès 20 semaines (oligoamnios) et contre-indiqué au 3e trimestre (fermeture du canal artériel).
- Interaction avec l'AAS : l'ibuprofène et le naproxène peuvent bloquer l'effet antiplaquettaire de l'AAS ; donner l'AAS au moins 30 min avant l'ibuprofène (ou 8 h après). Le célécoxib n'a pas cette interaction.
- Critères de Beers : éviter l'usage chronique chez ≥ 75 ans sans IPP ; éviter si ClCr < 30.
Antiplaquettaires
Doses usuelles
| Agent | Charge | Entretien | Remarques |
|---|---|---|---|
| AAS | 160–320 mg à croquer (SCA) | 81 mg PO die | En DAPT avec ticagrélor : ≤ 100 mg/j |
| Clopidogrel (Plavix) | 300–600 mg PO | 75 mg PO die | Prodrogue (CYP2C19) ; préféré si anticoagulant associé ou haut risque de saignement |
| Ticagrélor (Brilinta) | 180 mg PO | 90 mg PO bid ; 60 mg bid au-delà de 12 mois | Dyspnée (≈ 15 %), bradyarythmies ; pas avec un inhibiteur puissant du CYP3A4 |
| Prasugrel (Effient) | 60 mg PO | 10 mg PO die (5 mg si < 60 kg ou ≥ 75 ans) | Contre-indiqué si ATCD d'AVC ou d'ICT ; en SCA traité par ICP |
| Dipyridamole-AAS (Aggrenox) | — | 200/25 mg PO bid | Prévention secondaire de l'AVC ; céphalées |
Durée de la DAPT (principes, SCC/ACCI 2023)
| Situation | DAPT | Ensuite |
|---|---|---|
| SCA (ICP ou traitement médical) | 12 mois ; ticagrélor ou prasugrel préférés au clopidogrel | AAS seul (ou prolonger avec ticagrélor 60 mg bid si risque ischémique élevé et faible risque de saignement) |
| SCA, haut risque de saignement | 1–3 mois | Monothérapie (inhibiteur P2Y12 ou AAS) |
| ICP élective (maladie coronarienne stable) | 1–6 mois (clopidogrel) | AAS seul |
| ICP + anticoagulant (FA) | Triple thérapie ≤ 1 semaine (jusqu'à 30 jours si risque thrombotique élevé) | AOD + clopidogrel jusqu'à 12 mois, puis AOD seul |
| AVC mineur / ICT à haut risque | AAS + clopidogrel 21 jours (ou AAS + ticagrélor 30 jours) | Monothérapie |
⚠️ Mis à jour (SCC/ACCI, mise à jour ciblée 2023 ; ACC/AHA SCA 2025) : après une ICP, on peut raccourcir la DAPT (1–3 mois) puis passer à une monothérapie par inhibiteur P2Y12 (surtout le ticagrélor) chez des patients sélectionnés, ce qui réduit les saignements sans augmenter les événements ischémiques. L'AAS en prévention primaire n'est pas recommandé de routine.
Arrêt avant une chirurgie ou une intervention
| Agent | Arrêt avant chirurgie élective | Remarques |
|---|---|---|
| AAS (prévention secondaire) | Poursuivre dans la plupart des chirurgies non cardiaques | Arrêter 7 jours si risque hémorragique très élevé (neurochirurgie, chirurgie de la prostate par voie transurétrale, chambre postérieure de l'œil) |
| Clopidogrel | 5 jours | — |
| Ticagrélor | 3–5 jours | — |
| Prasugrel | 7 jours | — |
| Dipyridamole | 2 jours | — |
- Endoprothèse coronarienne récente : reporter toute chirurgie élective ≥ 6 mois après une ICP élective et idéalement ≥ 12 mois après un SCA ; sinon, discuter avec le cardiologue. Ne jamais cesser la DAPT dans le premier mois sans avis spécialisé.
- Reprise : 24 h après la chirurgie (si hémostase assurée), sans dose de charge sauf avis contraire.
- Saignement sous antiplaquettaire : pas d'antidote. La transfusion de plaquettes n'est pas recommandée de routine (essai PATCH : pire évolution dans l'hémorragie intracérébrale) ; la réserver à une chirurgie urgente ou à un saignement menaçant. La desmopressine (0,3 µg/kg IV) est une option. Le bentracimab (antidote du ticagrélor) est en évaluation.
Antiplaquettaires et IPP
- IPP recommandé sous DAPT, ou sous antiplaquettaire avec un anticoagulant, un AINS, un corticostéroïde, chez ≥ 65 ans ou avec un ATCD d'hémorragie digestive.
- Avec le clopidogrel, préférer le pantoprazole (moins d'interaction avec le CYP2C19 que l'oméprazole ou l'ésoméprazole).
Pièges et perles
- Un patient sous antiplaquettaire qui reçoit un AINS a un risque hémorragique digestif multiplié : IPP et durée courte.
- AINS et IECA/ARA + diurétique chez un patient âgé déshydraté : recette d'IRA.
- Toujours vérifier l'indication et la date de l'endoprothèse avant de cesser un antiplaquettaire.
- Le prasugrel est contre-indiqué après un AVC ; le ticagrélor peut causer une dyspnée sans gravité (pas besoin de l'arrêter si légère).
Références
- NSAID choice : lessons from PRECISION (Clin Rheumatol, 2019)
- Focused update of the guidelines for the use of antiplatelet therapy (SCC/ACCI, 2023)
- Management of antiplatelet agents — Coag Corner (SABM)
- Notes personnelles de Dr H. (Apple Notes) : tableau comparatif des AINS (2017), algorithme « Usage des AINS dans l'arthrose » (Le Clinicien / CdM), guide de poche des antiplaquettaires (APT Pocket Guide).