Anxiété et TSPT · Dr H. Hospitaliste

En bref : Avant de conclure à un trouble anxieux, on exclut une cause médicale ou toxique (hyperthyroïdie, arythmie, hypoxie, sevrage d'alcool ou de benzodiazépines, stimulants) et un délirium, surtout à l'hôpital. Le traitement de 1re intention combine la TCC et un ISRS ou un IRSN (« start low, go slow »), maintenu 12 mois après la rémission. Les benzodiazépines sont de 2e ligne, de courte durée, et à éviter dans le TSPT et chez l'aîné. Pour le TSPT, la psychothérapie centrée sur le trauma est la 1re intention.

🩺 Au chevet

🚩 Signaux d'alarme

Aîné hospitalisé avec « anxiété » récente et agitation nocturne : délirium jusqu'à preuve du contraire (CAM) ; une BZD l'aggrave.
Causes médicales : SCA, arythmie, EP, hypoxie, hypoglycémie, hyperthyroïdie.
Sevrage d'alcool, de BZD ou d'opioïdes ; akathisie, syndrome sérotoninergique.
Risque suicidaire (surtout TSPT et trouble panique). ✅ À faire maintenant
Signes vitaux, saturation ; chercher douleur, dyspnée, rétention urinaire, constipation, sevrage de nicotine.
FSC, glycémie, électrolytes, calcium, TSH, bilan hépatique, ECG ; dépistage toxicologique au besoin.
Évaluer le risque suicidaire ; GAD-7, PC-PTSD-5.
Mesures non pharmacologiques d'abord (information, proche, sommeil, lunettes, appareils auditifs). 💊 Premières ordonnances
Poursuivre l'ISRS/IRSN et la BZD chronique habituels (éviter discontinuation et sevrage).
Crise aiguë : lorazépam 0,5–1 mg PO/SL ponctuel, sans délirium ni dépression respiratoire.
Fumeur : thérapie de remplacement de la nicotine d'office.
1re intention ambulatoire : TCC + ISRS/IRSN à demi-dose (sertraline 25 mg die, escitalopram 5 mg die) ; pas de BZD dans le TSPT ni chez l'aîné. 📞 Appeler / référer si
Délirium, sevrage : voir les fiches dédiées.
Risque suicidaire : psychiatrie.
Échec de 2 essais, TOC sévère ou comorbidité complexe : psychiatrie ; GASMA pour la psychothérapie.

🔗 Ressources et raisonnement

📞 Consulter Quand consulter — Psychiatrie adulte · Urgente : consultation intrahospitalière · semi-urgente : intrahospitalière ou externe · élective : en externe

Classification et repérage

Trouble	Éléments clés (DSM-5-TR)	Question de repérage
Trouble panique	Attaques inattendues récurrentes (pic en quelques minutes) + ≥ 1 mois de crainte d'autres attaques ou de changement de comportement	« Avez-vous des crises soudaines de peur intense, sans raison ? »
Agoraphobie	Peur ou évitement de ≥ 2 situations sur 5 (transports, espaces ouverts, lieux clos, foule, être seul hors de chez soi), car s'échapper serait difficile ; ≥ 6 mois	« Évitez-vous certains lieux de peur de ne pas pouvoir en sortir ? »
Anxiété généralisée (TAG)	Inquiétudes excessives, difficiles à contrôler, sur plusieurs sujets, ≥ 6 mois, + ≥ 3 symptômes (agitation, fatigue, concentration, irritabilité, tension musculaire, sommeil)	« Au cours des 4 dernières semaines, avez-vous été tendu ou inquiet la plupart du temps ? » ; GAD-7 ≥ 10
Anxiété sociale	Peur marquée du jugement d'autrui, évitement ; ≥ 6 mois ; sous-type « performance seulement »	« La peur d'être embarrassé vous fait-elle éviter des activités ? » (Mini-SPIN)
Phobie spécifique	Animal, environnement, sang-injection-blessure, situation	—
TOC	Obsessions et/ou compulsions > 1 h/j ou causant une souffrance ; préciser le degré d'insight et la présence de tics	« Avez-vous des pensées non désirées qui reviennent, ou des gestes que vous devez répéter ? »
TSPT	Exposition à la mort, à une blessure grave ou à une violence sexuelle + intrusions + évitement + altérations négatives de l'humeur et des cognitions + hyperactivation ; > 1 mois	« Avez-vous vécu un événement traumatisant qui revient en cauchemars ou en flashbacks ? » ; PC-PTSD-5
Trouble de stress aigu	Mêmes symptômes, de 3 jours à 1 mois après le trauma	—
Trouble de l'adaptation	Symptômes en réaction à un stresseur identifiable, < 6 mois après sa fin	—

💡 Mnémos de Dr H. — TAG : « AND I C REST » : Anxious, No control, Duration > 6 mo, Irritability, Concentration, Restlessness, Energy ↓, Sleep, Tension. TSPT : « TRAUMA » : Traumatic event, Re-experience, Avoidance, Unable to function, Month, Arousal ↑.

Évaluation (contexte hospitalier)

Causes à éliminer :
Cardiopulmonaires : SCA, arythmie, EP, asthme et MPOC, hypoxie.
Endocriniennes : hyperthyroïdie, hypoglycémie, phéochromocytome, hypercalcémie.
Neurologiques : délirium, démence débutante, épilepsie temporale.
Substances : caféine, stimulants, cannabis, décongestionnants, corticostéroïdes, salbutamol, lévothyroxine en excès. Sevrage d'alcool, de benzodiazépines ou d'opioïdes.
Akathisie (antipsychotiques, métoclopramide), syndrome sérotoninergique.
Bilan selon le tableau : FSC, glycémie, électrolytes, calcium, TSH, bilan hépatique, ECG ; dépistage toxicologique au besoin. Profil lipidique et glycémie avant un antipsychotique.
Comorbidités : dépression majeure (dans environ 50 % des cas), trouble lié à une substance, risque suicidaire (à évaluer systématiquement, en particulier dans le TSPT et le trouble panique).
Évaluer le retentissement fonctionnel (travail, relations, sommeil).

⚠️ Chez le patient hospitalisé âgé, une « anxiété » d'apparition récente avec agitation nocturne est un délirium jusqu'à preuve du contraire (CAM). Une benzodiazépine aggrave alors le tableau.

Traitement : principes

Psychoéducation, hygiène de vie (activité physique, sommeil), réduction de la caféine, de l'alcool et du cannabis.
Psychothérapie :
TCC : efficacité équivalente aux médicaments pour la plupart des troubles anxieux.
Exposition graduée pour les phobies et l'agoraphobie ; tension musculaire appliquée pour la phobie du sang et des injections.
Exposition avec prévention de la réponse pour le TOC.
Accès au Québec : le Programme québécois pour les troubles mentaux (PQPTM) prévoit des soins par étapes. On oriente vers le guichet d'accès en santé mentale adulte (GASMA) du CISSS ou du CIUSSS. L'autosoins dirigés et la TCC en ligne sont des options.
Pharmacothérapie :
Débuter à la moitié de la dose usuelle (surtout dans le trouble panique, où le patient est sensible à l'activation initiale). Augmenter après 1 à 2 semaines.
Réponse en 4 à 6 semaines ; réponse complète en 8 à 12 semaines.
Maintenir 12 à 24 mois après la rémission ; sevrage graduel.
⚠️ Mis à jour (INESSS, 2024) : le protocole médical national d'ajustement des antidépresseurs permet désormais à l'infirmière d'assurer le suivi et l'ajustement pour le TAG, l'anxiété sociale et le trouble panique (en plus de la dépression).

Pharmacothérapie (lignes directrices canadiennes, Katzman 2014)

Trouble	1re ligne	2e ligne	À éviter ou non recommandé
Trouble panique	Citalopram, escitalopram, fluoxétine, fluvoxamine, paroxétine, sertraline, venlafaxine XR	Benzodiazépines (alprazolam, clonazépam, lorazépam), clomipramine, imipramine, mirtazapine	Bupropion, buspirone, propranolol, trazodone
TAG	Escitalopram, sertraline, paroxétine, venlafaxine XR, duloxétine, prégabaline	Benzodiazépines, buspirone, imipramine, quétiapine XR (effets métaboliques), vortioxétine, bupropion XL	Bêtabloquants
Anxiété sociale	Escitalopram, fluvoxamine, paroxétine, sertraline, venlafaxine XR, prégabaline	Benzodiazépines, citalopram, gabapentine, phénelzine	Aténolol, propranolol (sauf anxiété de performance ponctuelle), buspirone
TOC	Escitalopram, fluoxétine, fluvoxamine, paroxétine, sertraline (doses élevées)	Citalopram, clomipramine, venlafaxine XR ; augmentation : rispéridone ou aripiprazole	Clonazépam, buspirone
TSPT	Fluoxétine, paroxétine, sertraline, venlafaxine XR	Fluvoxamine, mirtazapine, phénelzine ; augmentation : rispéridone, olanzapine	Benzodiazépines, citalopram, divalproex

Doses usuelles (adulte)

Molécule	Départ	Cible et maximum	Remarques
Sertraline	25 mg die	50–200 mg	Bon choix chez le cardiaque, en grossesse et en allaitement
Escitalopram	5 mg die	10–20 mg	Max 10 mg après 65 ans (QT)
Citalopram	10 mg die	20–40 mg	Max 20 mg après 60 ans ou en insuffisance hépatique (QT)
Paroxétine	10 mg die	20–60 mg	Anticholinergique ; sevrage marqué ; à éviter chez l'aîné
Fluoxétine	10 mg die	20–80 mg	Demi-vie longue ; interactions CYP2D6
Venlafaxine XR	37,5 mg die	75–225 mg	HTA à dose élevée ; sevrage marqué
Duloxétine	30 mg die	60–120 mg	Utile si douleur chronique ; éviter si ClCr < 30
Prégabaline (TAG)	75 mg BID	150–600 mg/j	Ajuster à la fonction rénale ; mésusage et association aux opioïdes (dépression respiratoire)
Buspirone	5 mg BID–TID	30–60 mg/j	Délai de 2 à 4 semaines ; aucune dépendance
Hydroxyzine	10–25 mg PO TID PRN	Max 100 mg/j	Option PRN à court terme ; anticholinergique

Benzodiazépines : traitement d'appoint de quelques semaines au début d'un ISRS, ou en crise. Préférer le lorazépam ou l'oxazépam chez l'aîné ou l'hépatopathe s'il le faut vraiment. À éviter si antécédent de trouble lié à une substance, chez l'aîné (Choisir avec soin Canada, critères de Beers), avec des opioïdes ou dans le TSPT.
Grossesse : un ISRS est raisonnable (sertraline). Allaitement : sertraline ou paroxétine.
Adolescents : fluoxétine, sertraline, fluvoxamine. Surveiller les idées suicidaires au début du traitement (mise en garde de Santé Canada).

TSPT et trauma

1re intention : psychothérapie centrée sur le trauma :
Thérapie de traitement cognitif (CPT).
Exposition prolongée (PE).
EMDR (désensibilisation et retraitement par les mouvements oculaires).
TCC centrée sur le trauma.
Pharmacothérapie si la psychothérapie est indisponible ou refusée, ou en complément : sertraline, paroxétine, fluoxétine, venlafaxine XR.
Cauchemars : prazosine 1 mg HS, titrée par paliers de 1–2 mg jusqu'à 3–15 mg (hypotension orthostatique). Les données sont discordantes ; c'est une option raisonnable chez certains patients.
Ne pas prescrire de benzodiazépine après un trauma aigu : elles sont inefficaces et associées à un TSPT plus fréquent. Le débriefing psychologique systématique en une séance n'est pas recommandé.
Trouble de stress aigu : soutien, sécurité, sommeil, et TCC brève centrée sur le trauma si les symptômes sont importants.

💡 Dr H. (clinique des réfugiés) : approche tenant compte des traumatismes. Interprète professionnel (pas un proche), sentiment de sécurité, choix et contrôle laissés au patient. On ne force pas le récit du trauma. On dépiste le TSPT, la dépression et les douleurs somatiques, et on oriente vers les ressources spécialisées pour les réfugiés.

Anxiété chez le patient hospitalisé

Rechercher le déclencheur : douleur, dyspnée, rétention urinaire, constipation, sevrage (nicotine, alcool, benzodiazépines), médicament activateur.
Mesures non pharmacologiques d'abord : information, présence d'un proche, sommeil, lunettes et appareils auditifs, mobilisation.
Poursuivre l'ISRS ou l'IRSN habituel (arrêt brutal : syndrome de discontinuation). Poursuivre la benzodiazépine chronique pour éviter un sevrage.
Crise aiguë : lorazépam 0,5–1 mg PO/SL ponctuel, en l'absence de délirium ou de dépression respiratoire. Sevrage d'alcool : protocole CIWA (voir la fiche dédiée).
Nicotine : thérapie de remplacement d'office chez le fumeur.

Algorithme diagnostique

Suivi

Réévaluer à 2–4 semaines (effets indésirables, idées suicidaires), puis q4–6 semaines jusqu'à la rémission. Utiliser des échelles (GAD-7, PCL-5).
Non-réponse à 4–6 semaines à dose optimale : changer pour un autre agent de 1re ligne, puis envisager une augmentation. Orienter en psychiatrie si échec de 2 essais, TOC sévère ou comorbidité complexe.
Arrêt : réduction graduelle sur plusieurs semaines (davantage pour la paroxétine et la venlafaxine).

Références

Canadian clinical practice guidelines for the management of anxiety, posttraumatic stress and obsessive-compulsive disorders (Katzman et coll., BMC Psychiatry, 2014)
Protocole médical national — Ajustement des antidépresseurs (INESSS, 2024)
Programme québécois pour les troubles mentaux : des autosoins à la psychothérapie (PQPTM, MSSS).
Objectifs du CMC — Anxiété (Conseil médical du Canada)
Notes personnelles de Dr H. (Apple Notes) : tableaux des lignes directrices canadiennes (CANMAT/ADAC), présentation « Troubles anxieux » (A. Bahremand, 2024), algorithme « Differentiating anxiety disorders » (Evans et coll., 2000).