Coma et altération de l'état de conscience

En bref : On stabilise d'abord (ABC, glycémie capillaire immédiate, signes vitaux), puis on pose une question : cause structurelle (signes focaux, asymétrie, atteinte du tronc) ou toxico-métabolique (examen symétrique, la majorité des cas) ? Les causes réversibles se traitent sans attendre : hypoglycémie, opioïdes, Wernicke, méningite, état de mal non convulsif, hypertension intracrânienne. L'intubation dépend de la capacité à protéger les voies aériennes, pas d'un seuil de GCS isolé.

🩺 Au chevet

🚩 Signaux d'alarme

Signes focaux, asymétrie pupillaire, atteinte du tronc : cause structurelle, engagement, thrombose basilaire.
Fièvre ou méningisme : méningite, encéphalite.
Perte des réflexes de protection (toux, sécrétions, vomissements) ; GCS ≤ 8.
Coma inexpliqué avec myoclonies subtiles : état de mal non convulsif. ✅ À faire maintenant
ABC, protection cervicale si trauma, glycémie capillaire immédiate, température, gaz avec lactate.
GCS par composantes, pupilles, réflexes du tronc, toxidrome.
Labos, INR/TCA, ammoniémie si hépatopathie, éthanol, acétaminophène, salicylates, osmolalité, ECG.
TDM cérébrale si signes focaux, trauma, anticoagulation, fièvre ; puis PL ; EEG si inexpliqué. 💊 Premières ordonnances
Glycémie < 4 : dextrose 0,5 g/kg IV (max 25 g ; p. ex. D50 % 50 mL dilué à ≤ 25 %, ou D10 % 250 mL), puis perfusion ; thiamine IV (sans retarder le glucose).
Opioïdes : naloxone 0,1–0,4 mg IV titrée q2–3 min (0,04 mg si dépendance) ; pas de flumazénil.
Méningite : ceftriaxone 2 g IV q12h + vancomycine (+ ampicilline 2 g IV q4h si > 50 ans) + acyclovir 10–12 mg/kg IV q8h ; dexaméthasone 0,15 mg/kg IV q6h avant ou avec l'antibiotique.
HTIC : mannitol 20 % 0,5–1 g/kg IV en 5–15 min, ou NaCl hypertonique en bolus.
Convulsions : lorazépam 0,1 mg/kg IV (max 4 mg), puis lévétiracétam 60 mg/kg IV (max 4500 mg). 📞 Appeler / référer si
Soins intensifs : intubation, état de mal réfractaire.
Neurochirurgie : hématome, HTIC ; neurologie AVC pour thrombolyse/thrombectomie.
Patron tôt ; niveau de soins avec les proches.

🔗 Ressources et raisonnement

Stabilisation (« First things first »)

ABC, O₂ selon la saturation, moniteur, 2 voies IV, protection cervicale si trauma possible.
Signes vitaux complets, température, glycémie capillaire, gaz (veineux ou artériel) avec lactate.
Intubation : on y pense si GCS ≤ 8, mais le vrai critère est la protection des voies aériennes (réflexe de toux, sécrétions, vomissements) et l'hypoventilation.

« Coma cocktail » ciblé (et non systématique)

Intervention	Indication	Dose adulte
Glucose	Glycémie < 4 mmol/L (mesurée au chevet)	Dextrose 0,5 g/kg IV (max 25 g) à une concentration ≤ 25 % (D50 % 50 mL dilué, ou D10 % 250 mL), puis perfusion
Thiamine	Alcool, dénutrition, vomissements, chirurgie bariatrique	100–500 mg/j, voie IV de préférence ; dose du haut de l'intervalle si Wernicke suspecté (INESSS)
Naloxone	Myosis, bradypnée, contexte d'opioïdes	0,1–0,4 mg IV, titrée q2–3 min ; 0,04–0,05 mg si dépendance aux opioïdes ; si aucune réponse après 10 mg au total, chercher un autre diagnostic ; viser la respiration, pas l'éveil complet
Flumazénil	Presque jamais	Voir l'alerte plus bas

⚠️ Mis à jour (Centre antipoison du Québec) : ne pas retarder le dextrose chez l'hypoglycémique symptomatique pour donner la thiamine d'abord. On donne les deux, sans délai. Le flumazénil est contre-indiqué dans le coma d'origine inconnue, en cas de coïngestion de proconvulsivants (antidépresseurs, cocaïne), d'ECG compatible avec une intoxication aux antidépresseurs cycliques, de dépendance aux benzodiazépines ou d'épilepsie (risque de convulsions). On le réserve à l'intoxication pure aux benzodiazépines, pédiatrique ou iatrogène, chez le patient naïf.

Différentiel

Toxico-métabolique (majorité) — mnémonique MET-ABOLIC

Major organ failure : urémie, encéphalopathie hépatique, hypercapnie.
Electrolytes et endocrinien : Na, Ca, hypothyroïdie (myxœdème), insuffisance surrénalienne.
Toxines et Température.
Acidose, Base (alcalose).
O₂ bas (hypoxie, CO).
Lactate (choc).
Insuline et Infection (sepsis).
Cardiaque et hyperCalcémie.

Structurel (minorité)

Hémisphères bilatéraux : trauma diffus, anoxie.
Compression : hématome sous-dural ou épidural, tumeur, engagement.
Tronc cérébral : infarctus ou hémorragie (thrombose basilaire, à ne pas manquer).

💡 Mnémoniques de Dr H. : AEIOU TIPS (Acidose/Alcool, Épilepsie, Infection, O₂/Opiacés, Urémie, Température/Trauma, Insuline, Psychogène/Poison, Stroke). Pour le différentiel général : VINDICATE.

Échelle de Glasgow

Ouverture des yeux	Réponse verbale	Réponse motrice
4 Spontanée	5 Orientée	6 Obéit aux ordres
3 À la parole	4 Confuse	5 Localise la douleur
2 À la douleur	3 Mots inappropriés	4 Retrait à la douleur
1 Aucune	2 Sons incompréhensibles	3 Flexion anormale (décortication)
	1 Aucune	2 Extension (décérébration)
		1 Aucune

Total 3–15. Il faut rapporter les composantes (p. ex. Y2 V2 M4). Chez le patient intubé, noter V « T ».

Examen ciblé

Neurologique en environ 3 min :
GCS.
Pupilles (taille, réactivité, asymétrie).
Réflexes du tronc (cornéen, oculocéphalique, toux).
Asymétrie motrice, réflexes, Babinski.
Méningisme.
Myoclonies et mouvements oculaires subtils (état de mal).
Toxidromes :

Toxidrome	Pupilles	Signes vitaux	Autres	Exemples
Opioïde	Myosis	Bradypnée, hypothermie, ↓ TA	Hyporéflexie, traces d'injection	Héroïne, fentanyl, méthadone
Sédatif-hypnotique	Variables	Bradypnée, hypothermie	Hyporéflexie, nystagmus	Benzodiazépines, alcool, GHB, zolpidem
Anticholinergique	Mydriase	Hyperthermie, tachycardie	Peau sèche, rétention urinaire, iléus, délirium marmonnant	Antihistaminiques, tricycliques, antipsychotiques
Sympathomimétique	Mydriase	Hyperthermie, tachycardie, HTA	Diaphorèse, convulsions	Cocaïne, amphétamines
Cholinergique	Myosis	Bradycardie	Hypersécrétion (salivation, diarrhée), bronchorrhée, fasciculations	Organophosphorés
Sérotoninergique	Mydriase	Hyperthermie, tachycardie	Clonus, hyperréflexie, diaphorèse	ISRS avec IMAO, tramadol, linézolide

Peau : purpura (méningocoque, CIVD, PTT), ictère, peau rouge cerise (CO), cyanose grise-bleue (méthémoglobinémie), ecchymoses (trauma, coagulopathie), stigmates d'endocardite.

Investigations

Pour tous :
Glycémie, FSC, électrolytes, Ca, Mg, PO₄, urée, créatinine.
Bilan hépatique, ammoniémie si hépatopathie.
Gaz avec lactate, INR et TCA.
ECG (QRS large, QTc : tricycliques).
Éthanol, acétaminophène et salicylates, osmolalité (trou osmolaire).
Selon la clinique :
Bilan septique, TSH, cortisol, carboxyhémoglobine, dosages spécifiques (lithium, valproate, digoxine).
Dépistage urinaire : utilité limitée.
TDM cérébrale urgente si signes focaux, trauma, anticoagulation, céphalée brutale, œdème papillaire, fièvre (avant la PL), ou si aucune cause n'est évidente.
PL si fièvre, méningisme ou coma inexpliqué, après la TDM si elle est indiquée.
EEG : coma inexpliqué, fluctuation, myoclonies subtiles, convulsion récente sans réveil (état de mal non convulsif).
IRM avec diffusion si la cause reste obscure (thrombose basilaire, encéphalite, PRES).

Prise en charge ciblée

Méningite ou méningo-encéphalite suspectée (CHLM)

Ceftriaxone 2 g IV q12h avec vancomycine IV (dose de charge, puis selon le nomogramme et la fonction rénale).
Ajouter ampicilline 2 g IV q4h si > 50 ans (couverture de Listeria).
Immunosupprimé : céfépime 2 g IV q8h (au lieu de la ceftriaxone) + vancomycine + ampicilline 2 g IV q4h.
Allergie grave aux β-lactamines : méropénem 2 g IV q8h + vancomycine (moxifloxacine en dernier recours) ; voir le guide.
Acyclovir 10–12 mg/kg IV q8h si encéphalite (poids dose ; ajuster à la fonction rénale ; bien hydrater).
Dexaméthasone 0,15 mg/kg IV q6h (≈ 10 mg chez l'adulte), débutée avant ou avec la 1re dose d'antibiotique ; poursuivre 2–4 j seulement si S. pneumoniae pousse, sinon cesser.

⚠️ Mis à jour (guide CHLM, 2023) : la note d'origine indiquait « Décadron 4 mg q6h » pour la méningite. Dans la méningite bactérienne, la dose est de 0,15 mg/kg IV q6h (≈ 10 mg), poursuivie 2–4 j seulement si S. pneumoniae. Les doses plus faibles relèvent de l'œdème vasogénique tumoral.

Hypertension intracrânienne (pont vers la neurochirurgie)

Tête à > 30° et dans l'axe, normothermie, normoglycémie, Na normal-haut, ventilation pour une PaCO₂ de 35–40 (hyperventilation brève, < 2 h, à une PaCO₂ de 30–35 seulement si engagement).
Mannitol 20 % 0,5–1 g/kg IV en 5–15 min (voie périphérique possible), soit environ 375 mL pour 75 kg (1 g/kg) ; répétable q4–6h. Surveiller l'osmolalité, la volémie et la fonction rénale.
Alternative : NaCl hypertonique en bolus (2–23,4 %, volume selon le protocole local) ; les concentrations ≥ 7,5 % se donnent par voie centrale ; Na q6h.
Œdème vasogénique autour d'une tumeur : corticothérapie à forte dose (dexaméthasone, posologie avec la neurochirurgie).

Convulsions et état de mal

Étape	Traitement
0–5 min (stabilisation)	ABC, glycémie, accès IV, moniteur
5–20 min (1re ligne)	Lorazépam 0,1 mg/kg IV (max 4 mg/dose), répétable × 1 ; ou midazolam 10 mg IM (> 40 kg) ; ou diazépam 0,15–0,2 mg/kg IV
20–40 min (2e ligne)	Lévétiracétam 60 mg/kg IV (max 4500 mg), ou fosphénytoïne 20 mg EP/kg IV (max 1500 mg EP), ou valproate 40 mg/kg IV (max 3000 mg)
> 40 min (réfractaire)	Intubation, perfusion de midazolam ou de propofol, EEG continu, soins intensifs

⚠️ Mis à jour (AES 2016 ; ESETT, 2019) : les 3 agents de 2e ligne sont équivalents (arrêt des convulsions à 60 min : 45–47 %). Le lévétiracétam est souvent préféré (sûr, peu d'interactions). Les doses de lorazépam de 1–2 mg de la note d'origine sont sous-thérapeutiques : sous-doser les benzodiazépines est l'erreur la plus fréquente.

Pièges et perles

Un coma « psychogène » est un diagnostic d'exclusion (yeux fermés activement, chute de la main qui évite le visage, nystagmus optocinétique présent).
Hypoglycémie sous sulfonylurée : la récidive est fréquente. Garder une perfusion de dextrose ; si hypoglycémie récidivante : octréotide 50 µg SC (ou IV) q6h (Centre antipoison du Québec).
Une thrombose basilaire peut se présenter par un coma fluctuant. Une angio-TDM s'impose si le tronc est atteint.
Chez la personne âgée, l'altération de l'état de conscience est souvent multifactorielle : délirium, médicaments, rétention urinaire, fécalome, infection, hypercapnie. Toujours revoir la liste des médicaments.
Il faut documenter le niveau de soins et en discuter avec les proches tôt.

Références

Al-Bachari H, Delorme C. Guide d'utilisation des antibiotiques de l'Hôpital Charles-Le Moyne (CHLM), 7e éd., CISSS de la Montérégie-Centre, mai 2023 — « Système nerveux central adulte » (méningite ≤ 50 ans, > 50 ans, immunocompromis ; dexaméthasone), p. 75 ; monographies acyclovir et ampicilline (document local).
Centre antipoison du Québec (CIUSSS de la Capitale-Nationale). Guide des antidotes : Naloxone — administration hospitalière, Flumazénil, Thiamine, Dextrose, Octréotide (consultés en 2026).
INESSS. Guide d'usage optimal — Sevrage d'alcool et prévention des rechutes. Août 2021, mis à jour nov. 2022 (thiamine).
Glauser T, Shinnar S, Gloss D, et al. Evidence-Based Guideline: Treatment of Convulsive Status Epilepticus in Children and Adults. Epilepsy Curr. 2016;16(1):48-61. doi:10.5698/1535-7597-16.1.48. PMID 26900382.
Kapur J, Elm J, Chamberlain JM, et al. Randomized Trial of Three Anticonvulsant Medications for Status Epilepticus (ESETT). N Engl J Med. 2019;381:2103-2113. doi:10.1056/NEJMoa1905795 — doses vérifiées sur le résumé The Bottom Line.
Morrison C, Bhalla P, Ruzas CM, et al. ENLS — Intracranial Hypertension and Herniation Protocol, v5.0. Neurocritical Care Society, 2022.
Notes personnelles de Dr H. : approche du coma (évaluation urgente, toxidromes, lésions cutanées, GCS), diapositives « First things first », « Quelques recettes » (HTIC, méningo-encéphalite, convulsions).