Conversions d'opioïdes · Dr H. Hospitaliste

En bref : Toute conversion est approximative. On calcule la dose quotidienne totale en équivalent morphine orale (EMO ou MME), on la convertit vers le nouvel opioïde, puis on réduit de 25–50 % pour la tolérance croisée incomplète, et on prévoit des entredoses (10 % de la dose/24 h). Règle de voie : SC = PO ÷ 2 (morphine, hydromorphone). Méthadone et buprénorphine ne se convertissent pas par simple ratio : avis expert.

🩺 Au chevet

🚩 Signaux d'alarme

Sédation, FR basse (pic 1–2 h après une dose PO, plus tôt en SC/IV).
Toxicité aux opioïdes : myoclonies, délirium, hyperalgésie → rotation avec réduction de 50 %.
Fentanyl timbre chez un patient naïf, fièvre ou chaleur (absorption accrue). ✅ À faire maintenant
Dose quotidienne totale : longue action + entredoses réellement utilisées.
Convertir en morphine PO mg/24 h, puis vers le nouvel opioïde et la nouvelle voie.
Évaluer fonction rénale, âge, sédation, délirium ; vérifier le DSQ. 💊 Premières ordonnances
Morphine 20 mg PO = 10 mg SC = hydromorphone 4 mg PO = 2 mg SC ; oxycodone × 2, codéine ÷ 10, fentanyl (µg/h) × 2 = morphine PO mg/j.
SC = PO ÷ 2 ; IV ≈ SC ; rectal = PO.
Réduire de 25–50 % (25 % si douleur non contrôlée ; 50 % si âgé, IR, sédation, délirium).
Entredoses : 10 % de la dose/24 h, PO q1h ou SC q30 min PRN ; réévaluer q24-48 h.
IR : éviter morphine, codéine, mépéridine ; hydromorphone réduite ou fentanyl.
Toujours un laxatif ; naloxone au congé si dose élevée. 📞 Appeler / référer si
Méthadone ou buprénorphine : avis d'un prescripteur expérimenté.
Dépression respiratoire : patron, naloxone.
Douleur non contrôlée : soins palliatifs ou équipe de la douleur.

🔗 Ressources et raisonnement

Équivalences pratiques (méthode québécoise de soins palliatifs)

Opioïde	Dose PO équivalente	Dose SC équivalente	Facteur vers la morphine PO
Morphine	20 mg	10 mg	1
Codéine	200 mg	120 mg	÷ 10
Oxycodone	10 mg	Non disponible au Canada	× 2 (1,5 selon d'autres sources)
Hydromorphone	4 mg	2 mg	× 5
Fentanyl timbre 12 µg/h	—	—	≈ 25 mg morphine PO/24 h
Fentanyl timbre 25 µg/h	—	—	≈ 50 mg morphine PO/24 h (25 mg SC)

Raccourcis de Dr H. (affiche Lachance-Demers et Lapierre) : codéine ÷ 10, oxycodone × 2, hydromorphone × 5, fentanyl (µg/h) × 2 = morphine PO (mg/j).
Voies : dose SC = dose PO ÷ 2 ; dose PO = dose SC × 2 ; dose IV ≈ dose SC ; dose rectale = dose PO.
Exemples : morphine 40 mg PO = 20 mg SC ; 15 mg SC = 30 mg PO.

Facteurs MME (analytiques, CDC 2022)

Opioïde (unité)	Facteur MME	Commentaire
Codéine (mg)	0,15	Métabolisme CYP2D6 variable
Tramadol (mg)	0,2	Seuil convulsif, syndrome sérotoninergique
Tapentadol (mg)	0,4
Oxycodone (mg)	1,5
Hydromorphone (mg)	5
Morphine (mg)	1
Fentanyl timbre (µg/h)	2,4	25 µg/h ≈ 60 mg MME/j
Méthadone (mg)	4,7 (non linéaire)	Ne pas utiliser pour convertir
Buprénorphine	Aucun	Agoniste partiel

⚠️ Mis à jour (CDC, 2022) : le facteur du tramadol passe de 0,1 à 0,2 et celui de l'hydromorphone de 4 à 5 par rapport au tableau MME de 2017 conservé dans les notes. La méthadone n'a plus de facteurs par paliers (4, 8, 10, 12) : un facteur unique de 4,7 sert à l'analyse seulement. Ces facteurs servent à estimer une exposition, pas à faire une rotation chez un patient.

💡 Les écarts entre tables (oxycodone 1,5 ou 2 ; fentanyl 25 µg/h = 50 ou 60–134 mg selon la monographie de Santé Canada) rappellent que la conversion est grossière : réduire, titrer, réévaluer.

Méthode de rotation

Exemple

Hydromorphone 3 mg PO q4h régulier + 4 entredoses de 1 mg/j = 22 mg/j → morphine PO 110 mg/j.
Passage à la morphine SC : 110 ÷ 2 = 55 mg SC/j, réduit de 25–50 % → environ 30–40 mg SC/24 h (p. ex. 6 mg SC q4h), avec entredoses de 3–4 mg SC q30 min PRN.

Situations particulières

Fentanyl transdermique

Réservé au patient tolérant aux opioïdes (au moins 60 mg de morphine PO/j depuis ≥ 7 jours) et à la douleur stable ; jamais chez un patient naïf ni pour une douleur aiguë.
Délai d'action 12–24 h : poursuivre l'opioïde précédent (ou donner la dernière dose de longue action) pendant les 12 premières heures ; ne pas augmenter avant 72 h.
Changer q72h ; la fièvre, la chaleur (coussin chauffant) augmentent l'absorption ; la cachexie la rend imprévisible.
À l'arrêt, l'effet persiste 12–24 h : débuter le nouvel opioïde environ 12 h après le retrait, à dose prudente.

Insuffisance rénale

Éviter morphine, codéine et mépéridine (métabolites actifs) ; préférer l'hydromorphone à dose réduite et à intervalle allongé, ou le fentanyl ; méthadone avec avis expert.

Méthadone et buprénorphine

Méthadone : rapport morphine:méthadone variable (environ 4:1 à > 20:1 selon la dose), demi-vie longue et imprévisible, allongement du QT : rotation par un prescripteur expérimenté seulement.
Buprénorphine (TAO ou timbre) : poursuivre et ajouter l'analgésie ; voir la fiche « Opioïdes, méthadone et TUO ».

Sécurité et suivi

Ligne directrice canadienne (douleur chronique non cancéreuse, 2017) : préférer < 50 MME/j et éviter > 90 MME/j.
Toujours prescrire un laxatif ; surveiller sédation et FR (pire 1–2 h après une dose PO, pic plus précoce en SC/IV).
Éviter l'association avec les benzodiazépines, l'alcool et les gabapentinoïdes ; trousse de naloxone au congé si dose élevée ou facteur de risque.
Vérifier le Dossier santé Québec (DSQ) avant de prescrire.

Pièges et perles

Additionner les entredoses réellement utilisées dans la dose de départ, sinon on sous-traite.
La conversion IV ↔ PO de l'hydromorphone et de la morphine varie (2:1 à 3:1) : en douleur aiguë, partir bas.
La toxicité aux opioïdes (myoclonies, délirium, hyperalgésie) justifie une rotation avec une réduction de 50 %.
Le tramadol et la codéine ne sont pas des opioïdes « faibles » chez les métaboliseurs ultrarapides du CYP2D6.

Références

CDC Clinical Practice Guideline for Prescribing Opioids for Pain — United States (CDC, 2022)
Guideline for opioid therapy and chronic noncancer pain, résumé et contexte (CMAJ, 2017)
Notes personnelles de Dr H. (Apple Notes) : « Conversion en morphine MME » (tableau CDC 2017), « Conversions opiacés » (affiche « Les analgésiques opioïdes », H. Lachance-Demers et M. Lapierre ; tableau « Équivalences posologiques »).