Dépression du sujet âgé

• ATCD personnels ou familiaux de dépression, tentative de suicide, abus d'alcool ou de drogues, trouble anxieux ou de la personnalité.
• Hospitalisation, rupture du fonctionnement, « n'est plus comme d'habitude », proches inquiets.
• Pertes : deuil, déménagement (CHSLD), argent, rôle, autonomie ; isolement, désafférentation (vision, audition) ; proche aidant.
• Maladie chronique : diabète, MPOC, MCAS ou IC, événement CV dans l'année, AVC, TNC majeur, Parkinson, cancer, douleur chronique.
• Perte de poids ou d'appétit inexpliquée.

• Plaintes de mémoire et de concentration, insomnie, fatigue, faiblesse, symptômes somatiques persistants.
• Abandon des activités, variations diurnes, ↑ consommation d'alcool ou de médicaments.
• Examen mental : apparence négligée, déni et ambivalence, affect peu mobilisable, découragement, sentiment d'inutilité.
• Dépression psychotique : délire de ruine, de maladie grave, nihiliste (« mes intestins se désintègrent »), de culpabilité (prison).
• Troubles cognitifs de la dépression : attention ↓, fatigabilité, lenteur de traitement, abandon facile aux tests (« je ne sais pas »). La dépression tardive peut aussi être un prodrome de TNC.

Dépression, delirium ou TNC ?

• Médicaments en cause : tout changement récent ; corticostéroïdes, opioïdes, benzodiazépines, anticonvulsivants (lévétiracétam), diphenhydramine, dimenhydrinate, bêtabloquants, BCC, anticholinergiques, fluoroquinolones, raloxifène, tamoxifène, finastéride (idées suicidaires).
• Vitamine B12 : l'absorption diminue avec l'âge et sous IPP ; les symptômes neuropsychiatriques peuvent précéder l'anémie. Si symptômes et B12 < 220 pmol/L : B12 1200 µg PO die, contrôle à 6 mois.

Non pharmacologique (pour tous)

• Psychothérapie : TCC (individuelle ou de groupe) et thérapie de résolution de problèmes en premier ; activation comportementale, thérapie interpersonnelle, réminiscence. La TCC par Internet est une option.
• Activité physique adaptée, tai-chi, yoga, pleine conscience ; luminothérapie ; hygiène du sommeil.
• Réseau social, activités, projet de vie ; traitement des troubles d'usage de substances ; spiritualité.
• Bibliothérapie (liste de Dr H.) : Vaincre la dépression une étape à la fois (Addis et Martell), Le piège du bonheur (Harris), Revenir au monde (Bordeleau), Pensouillard le hamster (Marquis). Applications : Petit Bambou, TCC Montréal.

Antidépresseurs

⚠️ Paroxétine : à ne pas débuter en gériatrie (très anticholinergique) ; si le patient la prend déjà, max 40 mg et sevrage lent. Le millepertuis est efficace dans la dépression légère à modérée, mais c'est un inducteur du CYP3A4 (warfarine, digoxine, AOD, antirétroviraux, etc.) : le plus souvent à éviter chez la personne âgée polymédicamentée.

⚠️ Mis à jour (CCSMH, 2021) : les lignes directrices canadiennes en gériatrie placent la sertraline et la duloxétine en 1re intention ; l'escitalopram et le citalopram restent des alternatives, limitées par le QT.

Effets indésirables à surveiller

• Hyponatrémie (SIADH) : surtout les 4 premières semaines. Facteurs de risque : femme âgée, frêle, ATCD d'hyponatrémie, diurétiques, anticonvulsivants, IR. Na de base et à environ 1 mois, ou si fatigue, malaise, delirium. La mirtazapine est la moins à risque.
• Saignement (ISRS/IRSN, dysfonction plaquettaire) : surtout digestif haut ; prudence avec AINS, antiplaquettaires, anticoagulants, ulcère, thrombopénie. Envisager un IPP.
• Chutes, hypotension orthostatique, QT, syndrome sérotoninergique (tramadol, linézolide, triptans).

Réponse insuffisante : changer ou ajouter ?

• Adjuvants : aripiprazole 1–10 mg/j (le plus étudié) ; lithium (taux sériques, fonction rénale et thyroïdienne) ; rispéridone 0,25–2 mg, quétiapine 25–300 mg si anxiété envahissante ou psychose (attention : ↑ décès et AVC si TNC).
• ECT : 1re ligne si idées ou intentions suicidaires, psychose, refus de boire et de manger, détérioration physique rapide ; aussi après échec des essais pharmacologiques. Efficace et sûre chez la personne âgée.
• Chevauchement croisé : introduire le 2e à petite dose, puis baisser le 1er, aux 1–2 semaines. Fluoxétine : demi-vie longue, on peut diminuer plus vite. Paroxétine : rebond cholinergique, aller lentement. Venlafaxine : dernières doses difficiles à sevrer.

• Premier épisode : poursuivre la pleine dose au moins 1 an (jusqu'à 2 ans) après la rémission.
• Traitement à vie si : > 2 épisodes, épisode sévère, symptômes psychotiques, idées ou tentative de suicide, ECT nécessaire, résistance, rémission partielle, trouble anxieux associé.
• La rechute n'est pas immédiate après l'arrêt et la reprise ne fonctionne pas toujours : prudence avant d'arrêter un antidépresseur pris depuis longtemps.
• Arrêt souhaité : diminuer d'un palier (plus petite dose) 1 fois par mois.
• Syndrome d'arrêt (FINISH) : symptômes grippaux, insomnie, nausées, déséquilibre, troubles sensoriels (« décharges »), hyperéveil. Conduite : ralentir le sevrage, reprendre la dose ou passer à la fluoxétine.

Adhésion (problème fréquent)

• Causes : troubles cognitifs, effets indésirables, plan mal compris, dextérité, lecture des étiquettes, coût.
• Solutions : pilulier (Dispill), supervision, plan écrit, répéter, envoyer l'ordonnance à la pharmacie, réduire la fréquence des prises, alarmes, rappels.

• Erreurs fréquentes : dose insuffisante, essai trop court, essais antérieurs mal documentés, antidépresseur en PRN, accepter des symptômes « parce qu'il est vieux », plusieurs changements en même temps, changements faits à l'hôpital sans suivi.
• Documenter au congé chaque essai : molécule, dose maximale atteinte, durée, réponse, raison de l'arrêt.
• Ne pas sevrer brusquement à l'hôpital un ISRS, une paroxétine, une clomipramine ou une benzodiazépine prise depuis 20 ans.
• Une dépression qui s'aggrave sous antidépresseur peut être une dépression bipolaire (jusqu'à 25 % des dépressions majeures du sujet âgé selon les notes de cours).

• Canadian Guidelines on Prevention, Assessment and Treatment of Depression Among Older Adults (CCSMH, 2021)
• CANMAT 2023 Update on Clinical Guidelines for Management of Major Depressive Disorder in Adults (CANMAT, 2024)
• Notes personnelles de Dr H. (Apple Notes) : cours « Dépression chez la personne âgée » et « Troubles de l'humeur » (2019, 2022), échelle de Cornell.