Dépression · Dr H. Hospitaliste

En bref : On dépiste (PHQ-9, GDS, Cornell si démence), on confirme le diagnostic (SIG E CAPS), on évalue le risque suicidaire et on exclut un délirium, une cause médicale ou un trouble bipolaire. Selon CANMAT 2023, la psychothérapie (TCC, TIP, activation comportementale) et un antidépresseur de 1re ligne sont tous deux de 1re intention ; on évalue la réponse à 2–4 semaines, puis on optimise, change ou potentialise (aripiprazole, brexpiprazole en 1re ligne). On maintient 6–12 mois après la rémission, ≥ 2 ans si risque de récidive.

🩺 Au chevet

🚩 Signaux d'alarme

Idées suicidaires avec plan, moyens, intention ; ATCD de tentatives, alcool, isolement, homme âgé.
Psychose ; ATCD (hypo)maniaques (antidépresseur seul à éviter).
Délirium hypoactif qui imite la dépression.
Syndrome sérotoninergique (agitation, clonus, hyperthermie) ; hyponatrémie chez l'âgé. ✅ À faire maintenant
Confirmer l'EDM (SIG E CAPS, ≥ 5 symptômes ≥ 2 semaines) ; PHQ-9, GDS-15 ou Cornell si démence.
Évaluation clinique structurée du risque suicidaire et plan de sécurité.
CAM ; causes médicales : TSH, B12, calcium, FSC, médicaments (corticostéroïdes), alcool.
ECG si citalopram/escitalopram et facteurs de QT. 💊 Premières ordonnances
Psychothérapie (TCC, TIP, activation comportementale) et/ou antidépresseur de 1re ligne.
Sertraline 25–50 → 50–200 mg/j ; escitalopram 5–10 → 10–20 mg/j (10 si ≥ 65 ans).
Insomnie, perte d'appétit : mirtazapine 7,5–15 → 15–45 mg HS.
Âgé : la moitié de la dose ; éviter paroxétine et tricycliques.
Réponse à 2–4 semaines ; potentialisation : aripiprazole 2–15 mg/j ou brexpiprazole 1–3 mg/j. 📞 Appeler / référer si
Risque suicidaire élevé ou psychose : psychiatrie, surveillance, retrait des moyens ; P-38 si danger grave et immédiat.
Échec de ≥ 2 essais : psychiatrie (ECT, SMTr, eskétamine).
Suivi à 1–2 semaines ; Na à 2–4 semaines chez l'âgé.

🔗 Ressources et raisonnement

📘 Protocoles INESSS — Ajustement des antidépresseurs

📞 Consulter Quand consulter — Psychiatrie adulte · Urgente : consultation intrahospitalière · semi-urgente : intrahospitalière ou externe · élective : en externe

Diagnostic

Épisode dépressif majeur : ≥ 5 symptômes pendant ≥ 2 semaines, dont humeur dépressive ou perte d'intérêt, avec atteinte fonctionnelle.
Mnémotechnique SIG E CAPS (perle de Dr H.) : Sommeil (insomnie ou hypersomnie), Intérêt diminué, Guilt (culpabilité), Énergie, Concentration, Appétit, Psychomoteur (agitation ou ralentissement), Suicide, plus l'humeur.

Outil	Usage	Seuil
PHQ-9	Dépistage et suivi	≥ 10 : dépression probable ; 20–27 sévère
GDS-15 (gériatrie)	Personne âgée sans démence importante	≥ 5 : à évaluer
Échelle de Cornell	Démence (entrevue patient + soignant)	≥ 10 probable ; ≥ 18 dépression majeure
HADS, BDI-II	Patients médicaux, post-SCA	Selon l'outil

Évaluation hospitalière

Délirium hypoactif et apathie de la démence imitent la dépression : CAM avant de conclure.
Causes médicales : hypothyroïdie, B12, hypercalcémie, anémie, apnée du sommeil, cancer (pancréas), AVC, Parkinson, corticostéroïdes, interféron, alcool et sevrage.
Bipolarité : ATCD d'épisodes (hypo)maniaques, ATCD familial, psychose : un antidépresseur seul est à éviter.
Risque suicidaire : idées, plan, moyens, intention, ATCD de tentatives, alcool, isolement, maladie grave, homme âgé. SAD PERSONS est un aide-mémoire, mais ne prédit pas le risque : faire une évaluation clinique structurée et un plan de sécurité.

⚠️ Risque suicidaire élevé ou psychose : psychiatrie, surveillance, retrait des moyens ; au Québec, la garde préventive (P-38) est possible si danger grave et immédiat.

Prise en charge (CANMAT 2023)

Léger : psychoéducation, autogestion, exercice (1re ligne), psychothérapie (TCC, TIP, activation comportementale) ; antidépresseur selon la préférence.
Modéré à sévère : antidépresseur ± psychothérapie (combinaison supérieure à chacun seul).
Sévère avec psychose : antidépresseur + antipsychotique ; ECT en 1re ligne pour la dépression sévère.

Choix de l'antidépresseur

Molécule	Dose initiale → cible (mg/j)	Profil
Sertraline	25–50 → 50–200	Cardiopathie (post-SCA), bonne efficacité
Escitalopram	5–10 → 10–20 (10 si ≥ 65 ans)	Bien toléré ; QT
Citalopram	10–20 → 20–40 (max 20 si ≥ 65 ans)	QT dose-dépendant
Fluoxétine	10–20 → 20–60	Longue demi-vie ; activateur ; interactions 2D6
Paroxétine	10–20 → 20–50	Anticholinergique, sevrage marqué : éviter chez l'âgé
Venlafaxine XR	37,5–75 → 75–225	Douleur, anxiété ; HTA à haute dose
Desvenlafaxine	50 → 50–100	Peu d'interactions
Duloxétine	30 → 60–120	Douleur chronique, neuropathie
Mirtazapine	7,5–15 → 15–45 HS	Insomnie, perte d'appétit, peu d'effets sexuels ; gain de poids
Bupropion XL	150 → 150–300	Fatigue, tabagisme, pas d'effet sexuel ni de prise de poids ; CI si convulsions, anorexie
Vortioxétine	5–10 → 10–20	Dysfonction cognitive, peu d'effets sexuels ; nausées
Trazodone (2e ligne)	150–300 en dépression	Surtout utilisée à faible dose pour le sommeil
Quétiapine XR (2e ligne)	150–300	Sédation, métabolique

Spécificateurs : détresse anxieuse → ISRS/IRSN ; insomnie → mirtazapine ; douleur → duloxétine ; cognition → vortioxétine ; ralentissement, fatigue → bupropion ; caractéristiques mixtes → lurasidone.
Supériorité modeste (méta-analyses, CANMAT) : escitalopram, sertraline, mirtazapine, venlafaxine, vortioxétine (et agomélatine, non disponible au Canada).
Personne âgée : commencer à la moitié de la dose, titrer lentement ; privilégier sertraline, escitalopram, mirtazapine, vortioxétine. Éviter paroxétine et tricycliques (anticholinergiques, chutes, QT).
Post-SCA : dépister ; ISRS (sertraline) ou TCC ; pas de tricycliques.

Réponse insuffisante

Potentialisation (CANMAT 2023)	Dose	Ligne
Aripiprazole	2–15 mg/j	1re
Brexpiprazole	1–3 mg/j	1re
Bupropion	150–300 mg/j	2e
Mirtazapine	15–45 mg/j	2e
Quétiapine XR	150–300 mg/j	2e
Rispéridone	1–3 mg/j	2e
Lithium	600–1200 mg/j (taux sériques)	2e
Liothyronine (T3)	25–50 µg/j	2e
Eskétamine intranasale, kétamine IV, cariprazine, modafinil, olanzapine	Milieu spécialisé ou selon monographie	2e

⚠️ Mis à jour (CANMAT, 2023) : la quétiapine et la rispéridone passent de 1re à 2e ligne en potentialisation ; l'eskétamine et la cariprazine sont ajoutées en 2e ligne ; la psychothérapie est 1re ligne au même titre que la pharmacothérapie ; l'exercice est 1re ligne en monothérapie pour la dépression légère.

Changer plutôt que potentialiser si : 1er essai, intolérance, non-réponse franche (< 25 %), maladie moins sévère, préférence. Potentialiser si : ≥ 2 essais, bonne tolérance, réponse partielle, symptômes résiduels ciblables, dépression sévère.

Changer d'antidépresseur

De → vers	Méthode
ISRS/IRSN → autre ISRS/IRSN	Passage direct (doses faibles) ou sevrage croisé sur 1–2 semaines
ISRS/IRSN ↔ mirtazapine ou bupropion	Sevrage croisé
Fluoxétine → autre	Arrêt ; débuter le nouvel agent à faible dose (demi-vie longue, risque sérotoninergique)
Tout agent → IMAO	Arrêt et attendre 5 demi-vies (5 semaines après la fluoxétine)
IMAO → tout agent	Attendre 14 jours (2 jours pour le moclobémide)

Surveiller le syndrome sérotoninergique (agitation, tremblements, clonus, hyperréflexie, hyperthermie, diarrhée) et le syndrome d'arrêt (étourdissements, « chocs électriques », irritabilité), surtout avec paroxétine et venlafaxine.

Suivi et congé

Revoir à 1–2 semaines (effets indésirables, idées suicidaires surtout < 25 ans), puis q2–4 semaines jusqu'à la rémission ; PHQ-9 à chaque visite.
Na à 2–4 semaines chez la personne âgée (SIADH aux ISRS/IRSN) ; ECG si citalopram/escitalopram et facteurs de QT.
Saignement : ISRS + AINS, anticoagulant ou antiplaquettaire → envisager un IPP.
Au Québec, le PMN INESSS (2024) permet à l'infirmière d'ajuster l'antidépresseur (dépression majeure, TAG, anxiété sociale, panique).
Arrêt : réduction graduelle sur ≥ 4 semaines (plus long pour paroxétine et venlafaxine).

Pièges et perles

Un patient hospitalisé « déprimé » est souvent en délirium, en douleur non contrôlée ou en sevrage.
Hyponatrémie, chutes et saignements : principaux risques des ISRS chez l'âgé.
Insomnie : traiter la dépression avant d'ajouter une benzodiazépine ; mirtazapine ou trazodone faible dose.
Dépression dans la démence : non-pharmacologique d'abord ; efficacité des antidépresseurs modeste.

Références

CANMAT 2023 Update on Clinical Guidelines for Management of Major Depressive Disorder in Adults (Lam et coll., Can J Psychiatry, 2024)
Ajustement des antidépresseurs – protocole médical national (INESSS, 2024)
Screening and Treatment of Depression Following Acute Coronary Syndrome (AAFP, 2019)
Notes personnelles de Dr H. (Apple Notes) : « CANMAT 2023 », « Dépression » (CANMAT 2016, tableaux de choix, changement d'antidépresseur), « Échelle Cornell », « Depression » (SIG E CAPS, SAD PERSONS), « Dépression après infarctus ».