Dyspnée · Dr H. Hospitaliste

En bref : Il faut d'abord reconnaître la détresse (SpO2, FR, tirage, état de conscience, stridor) et stabiliser. On classe ensuite la dyspnée en aiguë (minutes à heures : SCA, IC, EP, pneumothorax, obstruction, anaphylaxie, pneumonie) ou chronique (semaines à mois : MPOC, asthme, IC, valvulopathie, PID, HTP, anémie, déconditionnement). Les examens de base sont l'ECG, la radiographie, les gaz, la FSC et le BNP/NT-proBNP. Les EFR structurent l'investigation de la dyspnée chronique.

🩺 Au chevet

🚩 Signaux d'alarme

SpO2 < 90 %, FR > 30, tirage, respiration paradoxale, incapacité à parler, cyanose.
Altération de la conscience, stridor, hypotension, silence auscultatoire.
Apparition brutale : EP, pneumothorax, corps étranger, OAP flash.
Poumons clairs + hypoxémie : EP ; poumons clairs + tachypnée : acidose métabolique. ✅ À faire maintenant
ABC, O2, monitoring, POCUS ; exclure pneumothorax sous tension, tamponnade, anaphylaxie, obstruction.
Anamnèse : mode d'apparition, douleur thoracique, orthopnée, fièvre, facteurs de risque de TEV, médicaments.
Examen : TVJ, crépitants, sibilances, matité, tympanisme, œdème.
ECG, radiographie, gaz et lactate, FSC, ions, créatinine, glucose, troponine, BNP/NT-proBNP.
EP : Wells ou YEARS, D-dimères ajustés à l'âge, angio-TDM. 💊 Premières ordonnances
O2 : SpO2 92–96 % (ne pas dépasser 96 %) ; 88–92 % si risque d'hypercapnie.
VNI : EAMPOC avec acidose hypercapnique (pH < 7,35, PaCO2 > 45) ; CPAP ou BiPAP pour l'OAP.
Traiter la cause (diurétique, bronchodilatateurs, anticoagulation, drain, antibiotiques) : voir les fiches dédiées.
Palliatif : morphine 2,5–5 mg PO q4 h (ou 1–2,5 mg SC, soit la moitié de la dose PO) chez le naïf ; 2,5 mg si fragile. 📞 Appeler / référer si
Soins intensifs : signes de gravité persistants, besoin de ventilation.
Patron : pneumothorax sous tension, tamponnade, EP instable.
Dyspnée chronique : échocardiographie si BNP élevé ; sinon EFR complètes avec DLCO.

🔗 Ressources et raisonnement

Évaluation initiale

Signes de gravité : SpO2 < 90 %, FR > 30, tirage, respiration paradoxale, incapacité à parler, cyanose, altération de l'état de conscience, stridor, hypotension, silence auscultatoire.
Anamnèse : mode d'apparition (brutal → EP, pneumothorax, corps étranger, OAP flash) ; douleur thoracique ; orthopnée, DPN, œdème ; toux, fièvre, expectorations ; hémoptysie ; tabagisme et expositions ; facteurs de risque de TEV ; médicaments (BB, AINS, amiodarone, méthotrexate) ; anxiété, palpitations.
Examen : signes vitaux, TVJ, crépitants, sibilances, matité (épanchement), tympanisme (pneumothorax), souffles, œdème, hippocratisme, pâleur.

Examen	Ce qu'il cherche
ECG	Ischémie, arythmie (FA), signes d'EP, microvoltage (tamponnade)
Radiographie pulmonaire	Pneumonie, OAP, épanchement, pneumothorax, masse, hyperinflation
Gaz (veineux ou artériels), lactate	Hypercapnie, acidose métabolique (compensation respiratoire), intoxication aux salicylates
FSC, ions, créatinine, glucose	Anémie, insuffisance rénale, acidocétose
Troponine	SCA, myocardite, souffrance VD
BNP / NT-proBNP	Insuffisance cardiaque
D-dimères (si probabilité faible ou intermédiaire)	Exclure une EP
POCUS	Lignes B, épanchement, pneumothorax, fonction VG et VD, tamponnade

Peptides natriurétiques (Société canadienne de cardiologie)

	IC aiguë peu probable	IC aiguë probable
BNP	< 100 pg/mL	> 400 pg/mL
NT-proBNP	< 300 pg/mL	> 450 (< 50 ans), > 900 (50–75 ans), > 1800 (> 75 ans)

Entre les deux seuils : IC possible, envisager d'autres diagnostics.
Les peptides augmentent avec l'âge, l'insuffisance rénale, l'anémie, les maladies pulmonaires, le sepsis, les valvulopathies et l'ischémie. Ils sont plus bas dans l'obésité. Le BNP (mais pas le NT-proBNP) augmente sous sacubitril-valsartan (au moins les 8 premiers mois) : utiliser le NT-proBNP.

Suspicion d'embolie pulmonaire

Probabilité clinique (Wells ou YEARS). EP peu probable (Wells ≤ 4,5) : règle PERC ; si PERC négatif (0 critère), risque d'EP < 2 %, arrêter l'investigation.
EP peu probable et PERC positif : D-dimères ajustés à l'âge (âge × 10 µg/L après 50 ans ; vérifier les unités du laboratoire) ou algorithme YEARS (3 critères : signes de TVP, hémoptysie, EP = diagnostic le plus probable ; EP exclue si D-dimères < 1000 ng/mL sans critère, < 500 ng/mL avec ≥ 1 critère). Un résultat sous le seuil exclut l'EP.
EP probable (Wells > 4,5) ou D-dimères au-dessus du seuil : angio-TDM (scintigraphie V/Q si insuffisance rénale, allergie au contraste, patient jeune ou grossesse). Si l'imagerie est retardée de > 4 h et l'EP probable, envisager l'anticoagulation.

Diagnostic différentiel

	Aiguë (minutes à heures)	Chronique (semaines à mois)
Cardiaque	SCA, IC décompensée, arythmie, tamponnade, valvulopathie aiguë	IC, valvulopathie, cardiomyopathie, péricardite constrictive
Voies aériennes	Obstruction haute (anaphylaxie, corps étranger, angiœdème), asthme, EAMPOC, bronchite	Asthme, MPOC, bronchiectasies
Parenchyme	Pneumonie, SDRA, hémorragie alvéolaire	PID, sarcoïdose, néoplasie
Vasculaire pulmonaire	Embolie pulmonaire, vasculite	HTP, maladie thromboembolique chronique
Plèvre	Pneumothorax (sous tension), épanchement massif	Épanchement pleural
Contrôle respiratoire, métabolique	Acidose métabolique (ACD, lactate), salicylates, sepsis	Anémie, hyperthyroïdie
Neuromusculaire, paroi	Guillain-Barré, myasthénie, fractures de côtes	SLA, myopathie, obésité, cyphoscoliose, grossesse
Autres	Anxiété, attaque de panique (diagnostic d'exclusion)	Déconditionnement, RGO, ascite

Prise en charge

O2 pour une SpO2 de 92–96 %, sans dépasser 96 % (BMJ 2018) ; 88–92 % si risque d'hypercapnie (MPOC, obésité-hypoventilation, neuromusculaire ; BTS) en attendant les gaz.
VNI (BiPAP) : EAMPOC avec acidose hypercapnique (pH < 7,35, PaCO2 > 45) ; CPAP ou BiPAP pour l'OAP cardiogénique ; lunette nasale à haut débit pour l'insuffisance respiratoire hypoxémique.
Traiter la cause : diurétique de l'anse et vasodilatateur (OAP), bronchodilatateurs et corticostéroïdes (asthme, MPOC), anticoagulation (EP), drain (pneumothorax), antibiotiques (pneumonie), transfusion (anémie symptomatique).
Dyspnée réfractaire en soins palliatifs : opioïdes à faible dose (p. ex. morphine 5 mg PO q4 h chez le naïf, 2,5 mg si âgé ou fragile, avec entredoses de 2,5–5 mg PO q2 h PRN ; par voie SC, la moitié de la dose PO, soit 1–2,5 mg), ventilateur sur le visage, position, anxiolytique en appoint.

Algorithme

Interprétation des EFR

Profil	Résultats	Causes
Obstructif	VEMS/CVF < LIN	Asthme, MPOC, bronchiectasies, bronchiolite
Réversible	Après bronchodilatateur : VEMS ou CVF ↑ ≥ 12 % et ≥ 200 mL (ou test à la méthacholine positif)	Asthme
Emphysème	CPT élevée, DLCO basse	MPOC emphysémateuse
Bronchite chronique	CPT et DLCO normales	Bronchite chronique, bronchiolite, bronchiectasies
Restrictif	CPT < LIN, VEMS/CVF normal ou élevé	—
Parenchymateux	CPT ↓, DLCO ↓	PID
Paroi thoracique	CPT et CRF ↓, VR normal, DLCO normale	Obésité, cyphoscoliose
Neuromusculaire	CPT et CRF ↓, VR ↑, PIM et PEM ↓	SLA, myasthénie, myopathie, paralysie diaphragmatique
Spirométrie normale, DLCO isolée basse	—	HTP, maladie thromboembolique chronique, anémie, PID ou emphysème débutants

⚠️ Écart (ERS/ATS 2022) : la norme d'interprétation des EFR définit la réponse au bronchodilatateur par une hausse > 10 % de la valeur prédite du VEMS ou de la CVF. Pour diagnostiquer l'asthme chez l'adulte, GINA (2026) maintient le critère VEMS ou CVF ↑ ≥ 12 % et ≥ 200 mL (ou DEP ↑ ≥ 20 %). L'obstruction se définit par un VEMS/CVF < LIN.

Pièges et perles

Une acidose métabolique (ACD, sepsis, salicylates, méthanol) se présente souvent comme une « dyspnée » avec des poumons clairs : faire les gaz et calculer le trou anionique.
Des poumons clairs avec hypoxémie : penser à l'EP, au shunt, à l'HTP ou à l'atélectasie.
La dyspnée « anxieuse » est un diagnostic d'exclusion : SCA, EP et arythmie d'abord.
Chez la personne âgée, l'IC et la pneumonie coexistent souvent : BNP, POCUS et réponse au traitement aident à trancher.
Dyspnée chronique avec EFR et échographie normales : test d'effort cardiopulmonaire (déconditionnement, limitation cardiaque ou ventilatoire).

Références

Ezekowitz JA, O'Meara E, McDonald MA, et al. 2017 Comprehensive Update of the Canadian Cardiovascular Society Guidelines for the Management of Heart Failure. Can J Cardiol. 2017;33(11):1342-1433 — tableau 9 (peptides natriurétiques), section 6.1.2.
Stanojevic S, Kaminsky DA, Miller MR, et al. ERS/ATS technical standard on interpretive strategies for routine lung function tests. Eur Respir J. 2022;60(1):2101499. doi:10.1183/13993003.01499-2021.
Global Initiative for Asthma. GINA Summary Guide 2026, tableau 1 (critères diagnostiques de l'asthme chez l'adulte).
BC Emergency Medicine Network. Pulmonary Embolism – Diagnosis (clinical summary). Révisé le 6 septembre 2022 (Wells, PERC, D-dimères ajustés à l'âge, imagerie).
van der Hulle T, Cheung WY, Kooij S, et al. Simplified diagnostic management of suspected pulmonary embolism (the YEARS study). Lancet. 2017;390(10091):289-297.
Siemieniuk RAC, Chu DK, Kim LH, et al. Oxygen therapy for acutely ill medical patients: a clinical practice guideline. BMJ. 2018;363:k4169.
O'Driscoll BR, Howard LS, Earis J, Mak V. BTS guideline for oxygen use in adults in healthcare and emergency settings. Thorax. 2017;72(Suppl 1):ii1-ii90.
INESSS. Protocole médical national — Traitement pharmacologique d'une exacerbation aiguë de la MPOC. Novembre 2025 (critères de sévérité : pH < 7,35, PaCO2 > 45 mmHg).
McMaster Textbook of Internal Medicine (Empendium). Tableau 14.1-1 — Use of opioids for the management of dyspnea in palliative and end-of-life care.
Notes personnelles de Dr H. : tableau du diagnostic différentiel (aiguë ou chronique), algorithme de la dyspnée, figure « Interpreting PFTs » (Toronto Notes 2016).