Hémoptysie

• Pseudohémoptysie : saignement nasopharyngé (épistaxis postérieure) ou digestif (hématémèse).

• Hémoptysie massive ou menaçant la vie : il n'existe pas de seuil consensuel (de 100 à 1000 mL/24 h selon les auteurs). La définition pragmatique est une hémoptysie qui cause une hypoxémie, une obstruction des voies aériennes, une instabilité hémodynamique, ou qui exige une transfusion ou une intubation.
• L'espace mort anatomique est d'environ 150 mL : un faible volume peut suffire à noyer les voies aériennes.
• L'hémoptysie massive représente 5–15 % des cas, mais sa mortalité peut atteindre 50–80 % sans traitement adapté.
• Source : dans 90 % des cas, la circulation bronchique, sous pression systémique. Dans 5 % des cas, l'artère pulmonaire (rupture iatrogène par cathéter de Swan-Ganz, anévrisme de Rasmussen dans la TB).

• Anamnèse :
• Volume et durée, tabagisme, perte de poids, fièvre et sueurs nocturnes.
• Facteurs de risque de TB : origine d'un pays à forte incidence, itinérance, détention, VIH, Nunavik.
• Symptômes de thrombose veineuse ou d'EP.
• Anticoagulants et antiplaquettaires.
• Signes systémiques (hématurie : syndrome pneumorénal), épistaxis récente.
• Laboratoire :
• FSC, INR, TCA, fibrinogène, créatinine, groupe sanguin et compatibilité.
• Analyse d'urine (hématurie, cylindres).
• Gaz artériel si le patient est hypoxémique.
• Selon le contexte :
• Expectorations : culture, BAAR × 3 avec TAAN (PCR), cytologie.
• ANCA, anti-MBG, ANA si une hémorragie alvéolaire est possible.
• D-dimères ou angio-TDM pour l'EP.
• Imagerie :
• Radiographie : localise environ 50 % des saignements.
• Angio-TDM thoracique : localise environ 70–80 % des saignements, trouve la cause et cartographie les artères bronchiques avant l'embolisation. On la fait si le patient est assez stable.
• Bronchoscopie :
• Si l'hémoptysie est massive et le patient instable : localisation et traitement.
• Si elle est non massive : investigation d'un cancer possible (fumeur > 40 ans, radiographie anormale, hémoptysie persistante).

⚠️ Toute hémoptysie avec facteurs de risque de tuberculose impose un isolement aérien (masque N95) jusqu'à 3 frottis négatifs ou un TAAN négatif.

Hémoptysie massive

• Position : décubitus latéral, côté qui saigne vers le bas, pour protéger le poumon sain. Si on ignore le côté, on se guide sur la radiographie, l'auscultation ou les antécédents (cavité, tumeur connue).
• Oxygène, 2 voies IV de gros calibre, réanimation liquidienne, transfusion selon l'état hémodynamique.
• Voies aériennes :
• On intube précocement si l'hypoxémie s'aggrave, si le patient ne réussit pas à évacuer le sang ou s'il se fatigue.
• Tube de gros calibre (8,0–9,0) pour permettre la bronchoscopie et l'aspiration des caillots.
• On peut avancer le tube dans la bronche souche du poumon sain (plus facile à gauche ; à droite, risque d'exclure le lobe supérieur droit). Le tube à double lumière n'est pas recommandé en 1re intention.
• Antithrombotiques : arrêter l'anticoagulant et l'antiplaquettaire et renverser :
• Warfarine : vitamine K 10 mg IV + concentré de complexe prothrombique.
• Dabigatran : idarucizumab.
• Anti-Xa : concentré de complexe prothrombique ou andexanet selon le protocole local.
• Plaquettes si < 50 × 10⁹/L.
• Acide tranexamique (TXA) : 1 g IV q8h est souvent utilisé en appoint, mais les données sur la mortalité sont faibles. On évalue le risque thrombotique.
• Antitussif : il est raisonnable de calmer une toux qui entretient le saignement (codéine), sans empêcher le patient de dégager ses voies aériennes.
• Embolisation des artères bronchiques :
• Succès immédiat chez 70–99 % des patients, mais récidive chez 10–57 % (plus fréquente avec l'aspergillome ou la TB).
• Complication rare mais grave : ischémie médullaire, si une artère spinale naît d'une artère bronchique.
• Bronchoscopie thérapeutique : lavage au sérum physiologique froid, adrénaline diluée ou TXA topique, ballonnet bloqueur, coagulation au plasma d'argon. La bronchoscopie rigide est idéale en centre spécialisé.
• Chirurgie : en cas d'échec de l'embolisation, de rupture de l'artère pulmonaire, de trauma ou d'aspergillome réfractaire. Mortalité élevée en urgence, bien moindre si elle est planifiée après stabilisation.
• Hémorragie alvéolaire diffuse : souvent sans hémoptysie franche (chute de l'Hb, infiltrats bilatéraux). On traite la vascularite : méthylprednisolone IV en bolus ± cyclophosphamide ou rituximab ± échanges plasmatiques, avec la rhumatologie ou la néphrologie.

Hémoptysie non massive

• Traiter la cause : antibiotique pour une bronchite ou une exacerbation de bronchiectasies, anticoagulation à réévaluer, investigation d'un cancer.
• TXA nébulisé 500 mg (5 mL) TID, jusqu'à 5 jours, chez le patient hospitalisé stable.
• Revoir l'indication de l'anticoagulant et de l'antiplaquettaire. Reprise selon le rapport risque-bénéfice, souvent après 24–72 h sans saignement.

⚠️ Mis à jour (essai randomisé de Wand et coll., Chest 2018) : chez des patients stables avec une hémoptysie non massive, le TXA nébulisé a fait résoudre le saignement dans 96 % des cas contre 50 % avec le placebo, et a réduit les récidives à 1 an. L'essai est petit et a été arrêté tôt. Il n'est pas validé dans l'hémoptysie massive, qui avait été exclue ; dans ce contexte, on préfère la voie IV et les traitements définitifs.

• Congé quand le patient n'a plus saigné depuis 24–48 h de façon significative, que son Hb est stable et que la cause est identifiée ou que l'investigation est planifiée.
• Fumeur > 40 ans ou hémoptysie récidivante : TDM du thorax et bronchoscopie même si la radiographie est normale. Référence en pneumologie, voire en clinique d'investigation rapide du cancer du poumon.
• Bronchiectasies ou aspergillome : suivi en pneumologie, car le risque de récidive après embolisation est élevé.
• Tuberculose : déclaration à la santé publique, traitement et enquête sur les contacts.

• Un patient sous anticoagulant qui saigne a souvent une lésion sous-jacente : il faut l'investiguer, pas seulement attribuer le saignement à l'anticoagulant.
• Hémoptysie + insuffisance rénale aiguë avec hématurie = syndrome pneumorénal : ANCA et anti-MBG en urgence.
• Ne pas sous-estimer le volume : le patient en avale une partie, et une seule hémoptysie de 50 mL chez un patient atteint de MPOC peut être fatale.
• Après l'embolisation, une douleur thoracique ou une dysphagie est fréquente et transitoire. Une faiblesse des membres inférieurs évoque une ischémie médullaire : c'est une urgence.

• A review of the modern, multidisciplinary approach to the management of massive hemoptysis (Shanghai Chest, 2020)
• Nebulized TXA for hemoptysis — analyse de l'essai Wand 2018 (First10EM, 2018)