Hémorragies digestives

• Instabilité : hypotension, tachycardie, orthostatisme, index de choc (FC/TAS) > 1, syncope.
• Hématémèse + méléna = saignement haut brisk. Hématochézie massive avec instabilité : 10–15 % ont une source haute.
• Laboratoire : FSC, INR, TCA, urée et créatinine (urée/créatinine élevée oriente vers une source haute), bilan hépatique, lactate, groupe et réserve (ou compatibilité croisée).
• Revoir : AAS, AINS, antiplaquettaires, anticoagulants, ISRS, alcool, cirrhose connue, chirurgie aortique (fistule aorto-entérique).

Stratification du risque

Ulcère peptique (non variqueux)

• Avant l'endoscopie :
• IPP IV, par exemple pantoprazole 80 mg IV, puis 40 mg IV bid. Il réduit les stigmates à haut risque, mais pas la mortalité (aucune recommandation ACG pour ou contre).
• Érythromycine 250 mg IV 30–120 min avant la gastroscopie : meilleure visualisation, moins d'endoscopies répétées. Vérifier le QTc.
• Pas de tube nasogastrique de routine.
• Après l'endoscopie, selon les stigmates :

• IPP forte dose : pantoprazole 80 mg IV bolus puis 8 mg/h × 72 h, ou 40 mg IV ou PO bid à qid × 72 h (intermittent, aussi efficace). Puis IPP bid jusqu'à 2 semaines, puis die selon la cause.
• H. pylori : rechercher chez tous (biopsie ou sérologie ; un test négatif en phase aiguë est à refaire), traiter et confirmer l'éradication.
• Récidive : 2e endoscopie, puis embolisation par radiologie d'intervention, puis chirurgie.

⚠️ Mis à jour (ACG, 2021) : gastroscopie dans les 24 h (pas de bénéfice à < 12 h pour un ulcère stable). Congé si Glasgow-Blatchford 0–1. Seuil transfusionnel restrictif (70–80 g/L).

Varices (cirrhose)

• Octréotide 50 µg IV bolus, puis 50 µg/h pendant 2–5 jours (dès la suspicion).
• Ceftriaxone 1 g IV q24h jusqu'à 7 jours (5 j selon certaines sources) : réduit infections, récidive et mortalité.
• Transfusion pour viser Hb 70–80 g/L. Éviter la surtransfusion et le remplissage excessif : ils augmentent la pression portale.
• Ne pas corriger l'INR avec du plasma ni transfuser des plaquettes de routine.
• Gastroscopie < 12 h avec ligature élastique. Protéger les voies aériennes si encéphalopathie ou hématémèse massive.
• TIPS préemptif (< 72 h) si Child-Pugh C 10–13, ou B > 7 avec saignement actif à l'endoscopie.
• Prévenir l'encéphalopathie (lactulose).
• Prophylaxie secondaire : bêtabloquant non sélectif (carvédilol de préférence) + ligatures répétées jusqu'à l'éradication.

⚠️ Mis à jour (Baveno VII, 2022) : pas de plasma ni de plaquettes pour « corriger » les tests de coagulation ; TIPS préemptif chez les patients à haut risque ; carvédilol privilégié.

Autres causes hautes

• Mallory-Weiss : le plus souvent spontanément résolutif ; IPP ; traitement endoscopique si saignement actif.
• Œsophagite, angiodysplasies, lésion de Dieulafoy, néoplasie.
• Fistule aorto-entérique (antécédent de chirurgie aortique) : angio-CT en premier.
• Hémobilie, hemosuccus pancreaticus : duodénoscope à vision latérale.

• Causes : diverticules (la plus fréquente), angiodysplasies, colite ischémique, hémorroïdes, post-polypectomie, néoplasie, MII.
• Coloscopie : examen standard chez le patient stable, après une préparation au PEG de 4–6 L. La coloscopie en urgence (< 24 h) n'améliore pas les résultats.
• Angio-CT si instable ou saignement actif important : sensibilité d'environ 90 %. Environ 80 % des angio-CT négatifs ne resaignent pas. Embolisation : succès d'environ 98 %, ischémie dans environ 5 %.
• Ancienne approche de Dr H. selon l'âge (patient stable) : < 40 ans sigmoïdoscopie, coloscopie si anémie ferriprive, antécédent familial ou sigmoïdoscopie négative ; > 40 ans coloscopie.
• Épisode isolé, résolutif, sans anémie ferriprive, avec coloscopie récente (< 12 mois) qui a trouvé une cause (p. ex. diverticules) : une nouvelle coloscopie n'est pas nécessaire.

⚠️ Mis à jour (ACG LGIB, 2023) : angio-CT d'abord si l'hémorragie est hémodynamiquement significative. Coloscopie non urgente, dans les 14 jours suivant l'arrêt spontané. Le score d'Oakland peut aider à décider d'un congé.

⚠️ Mis à jour (ACG-CAG, 2022) : le plasma et la vitamine K de routine ne sont plus recommandés pour la warfarine ; les antidotes des AOD ne sont pas suggérés de routine ; l'AAS cardiaque ne devrait pas être cessé.

• Hb stable 12–24 h, pas de récidive, alimentation reprise, cause traitée.
• Fer IV ou PO pour l'anémie ferriprive.
• IPP selon la cause ; résultat de H. pylori à suivre.
• Gastroscopie de contrôle à 8–12 semaines pour un ulcère gastrique (exclure une néoplasie).
• Cirrhose : programme de ligatures, carvédilol, référence en hépatologie.

• Un méléna peut venir du côlon droit ou de l'intestin grêle ; une hématochézie peut venir d'un saignement haut massif.
• Urée élevée avec créatinine normale : sang digéré, donc source haute probable.
• L'Hb initiale sous-estime la perte : elle baisse après la réhydratation.
• Chez le cirrhotique, l'antibioprophylaxie fait partie du traitement même sans fièvre.
• Saignement obscur ou récidivant sans source : explorer l'intestin grêle (vidéocapsule, entéroscopie, entéro-CT ou entéro-IRM).

• ACG Clinical Guideline : Upper Gastrointestinal and Ulcer Bleeding — résumé (ACG / Emory, 2021)
• Management of Acute Lower GI Bleeding : Guidelines From the ACG (American Family Physician, 2024)
• Does my patient with acute variceal hemorrhage need a TIPS? — Baveno VII (Cleveland Clinic Journal of Medicine, 2024)
• ACG releases guidance on anticoagulant and antiplatelet therapy during GI bleeding (HCPLive, 2022)
• Notes personnelles de Dr H. (Apple Notes) : algorithmes UpToDate « Evaluation of hematochezia » et « Suspected upper GI bleeding », schémas d'orientation selon les stigmates endoscopiques et selon l'âge.