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Imagerie thoracique

PneumologieFiche révisée · oct. 2026

💊 Doses / traitement

En bref : La radiographie PA et latérale reste l'examen de 1re ligne (infection, dyspnée, trauma, douleur thoracique, contrôle des tubes et cathéters). La TDM caractérise une anomalie radiologique, cherche une EP (angio-TDM), une pathologie aortique ou fait le bilan d'un cancer. L'échographie (POCUS) est excellente pour l'épanchement, le pneumothorax et la surcharge. Toujours lire la radiographie de façon systématique (ABCDE) et comparer aux anciens clichés.

🩺 Au chevet

🚩 Signaux d'alarme

  • Médiastin élargi (> 8 cm en AP), perte du bouton aortique : syndrome aortique, trauma.
  • Pneumothorax (en décubitus : signe du sillon profond).
  • Air libre sous-diaphragmatique.

  • Tube endotrachéal trop près de la carène (ou trop haut ; viser ≈ 5–7 cm au-dessus, cou neutre) ; TNG pas dans l'estomac. ✅ À faire maintenant

  • Radiographie PA + latérale en 1re ligne ; comparer aux anciens clichés.

  • Lecture ABCDE : identité, incidence (PA vs AP), rotation, inspiration ; regarder derrière le cœur et les apex.
  • Vérifier tubes et cathéters avant usage (ne rien instiller dans un TNG non confirmé).

  • EP : angio-TDM ; V/Q si contraste contre-indiqué. POCUS pour épanchement, pneumothorax, lignes B. 💊 Premières ordonnances

  • Contraste iodé : ne pas retarder un examen urgent pour un DFGe ; pas d'hydratation préventive si DFGe > 30 ; si ≤ 30 (non dialysé), à discuter selon le protocole local.

  • Nodule incident (Fleischner 2017) : < 6 mm aucun suivi de routine ; 6–8 mm TDM à 6–12 mois ; > 8 mm envisager TDM à 3 mois, TEP-TDM ou biopsie.

  • Pas de dose de médicament dans la fiche. 📞 Appeler / référer si

  • Radiologie : opacité suspecte, épanchement unilatéral inexpliqué (ponction échoguidée).

  • Fumeur ou ex-fumeur d'âge moyen : radiographie de contrôle vers 8 sem. après une pneumonie (INESSS).
  • Allergie grave au contraste : protocole local ou examen alternatif.

🔗 Ressources et raisonnement

Choisir l'examen

Examen Indications principales Remarques
Radiographie Pneumonie, Mantoux positif ; trauma majeur (médiastin élargi, pneumothorax, hémothorax) ; douleur thoracique aiguë (pneumothorax, viscère perforé, syndrome aortique) ; dyspnée aiguë ou chronique (surcharge, épanchement, pneumopathie interstitielle) ; hémoptysie ; masse ou métastases ; asthme atypique ou réfractaire Faible dose ; sensibilité limitée pour le nodule et l'EP
TDM (sans contraste) Nodule ou masse ; pneumopathie interstitielle et bronchectasies (haute résolution) ; dépistage du cancer pulmonaire (faible dose) Toute TDM moderne est de facto « haute résolution »
TDM avec contraste IV Médiastin, adénopathies, néoplasie, pathologie pleurale (empyème), aorte (anévrisme, dissection, trauma) Contraste requis pour les structures vasculaires
Angio-TDM pulmonaire EP Examen de référence
Scintigraphie V/Q EP si contraste contre-indiqué (IRA, allergie grave), grossesse avec radiographie normale ; bilan fonctionnel préopératoire Moins sensible et spécifique que l'angio-TDM
Échographie / POCUS Épanchement pleural (et guidage de ponction), pneumothorax, lignes B (OAP), consolidation ; cœur ; paroi ; guidage de biopsie Au chevet, sans radiation
TEP-TDM Nodule indéterminé (> 8 mm), bilan d'extension, récidive, réponse au traitement Faux positifs : infection, inflammation
IRM Maladies cardiovasculaires, tumeurs du médiastin et de la paroi Peu utile pour le parenchyme
  • Variantes techniques : TDM en décubitus ventral (pneumopathie interstitielle débutante), TDM en expiration (trappage aérique, trachéomalacie) ; radiographie en décubitus latéral (épanchement libre), en expiration (petit pneumothorax, peu utilisée), marqueurs mamelonnaires (pseudonodule).

Doses de rayonnement

Examen Dose effective (mSv) Équivalent d'exposition naturelle (≈ 3 mSv/an, moyenne américaine) Risque additionnel de cancer
Radiographie pulmonaire ≈ 0,1 ≈ 10 jours Négligeable
Mammographie de dépistage ≈ 0,3 ≈ 1 mois Bas
TDM à faible dose (dépistage) ≈ 1,5 ≈ 6 mois Bas
TDM thoracique ≈ 6 ≈ 2 ans Bas
TEP-TDM corps entier ≈ 23 ≈ 7–8 ans Modéré

⚠️ Mis à jour (RadiologyInfo RSNA/ACR, 2025) : la TEP-TDM corps entier délivre environ 23 mSv (et non 4,5). Valeurs typiques chez l'adulte de taille moyenne ; elles varient selon le patient et le protocole.

Lecture systématique de la radiographie

  • Vérifier : identité, date, comparaison, incidence (PA vs AP, debout vs couché), rotation (apophyses épineuses centrées entre les clavicules), inspiration (≈ 10 côtes postérieures visibles), pénétration.
  • A – Airway : trachée centrée, carène, bronches souches.
  • B – Bones (et tissus mous) : côtes, clavicules, vertèbres, fractures, lésions lytiques, emphysème sous-cutané.
  • C – Cardiac : rapport cardiothoracique (normal < 0,5 sur un PA en inspiration complète ; l'AP agrandit le cœur), contours, médiastin (élargi, p. ex. > 8 cm : penser dissection, trauma ou masse).
  • D – Diaphragm : coupoles, angles costophréniques (il faut en général > 200 mL de liquide pour émousser l'angle en PA ; le décubitus latéral détecte ≈ 50 mL), air libre sous-diaphragmatique (debout).
  • E – Everything else : parenchyme (zones supérieures, moyennes, inférieures, apex et régions rétrocardiaques), hiles, plèvre, tubes et cathéters.

Signes clés

Signe Signification
Signe de la silhouette (perte du contour cardiaque droit, gauche ou de la coupole) Localise une opacité : lobe moyen, lingula, lobes inférieurs
Bronchogramme aérien Consolidation alvéolaire (pneumonie, œdème, hémorragie)
Ligne pleurale sans trame au-delà Pneumothorax ; en décubitus : signe du sillon profond
Céphalisation, lignes de Kerley B, épaississement péribronchique, épanchements bilatéraux Surcharge / OAP
Opacité en ménisque Épanchement pleural
Médiastin élargi, perte du bouton aortique Syndrome aortique, hématome médiastinal

Position des dispositifs

Dispositif Position attendue
Tube endotrachéal Extrémité ≈ 5–7 cm au-dessus de la carène, cou en position neutre ; elle se déplace d'environ 2 cm avec la flexion ou l'extension du cou
Cathéter veineux central (jugulaire, sous-clavier) Extrémité au-delà de la dernière valvule veineuse, dans la VCS basse ou à la jonction cavo-atriale (repère : bord inférieur de la bronche intermédiaire) ; vérifier l'absence de pneumothorax
Tube nasogastrique Suit l'œsophage sur la ligne médiane, traverse le diaphragme, extrémité dans l'estomac à ≥ 10 cm de la jonction ; ne rien instiller avant confirmation
Drain thoracique Orifice latéral dans la cavité pleurale (malposition ≈ 10 % : face et profil)
Stimulateur cardiaque Sonde à l'apex du VD (± OD, ± sinus coronaire) ; sondes intactes

Nodule pulmonaire

  • Un nodule vu sur une radiographie mérite une TDM pour le caractériser (beaucoup de « nodules » radiographiques sont des mamelons, îlots osseux ou calcifications).
  • Nodule incident sur TDM (adulte ≥ 35 ans, sans cancer primaire connu ni immunosuppression) : critères de Fleischner (2017) pour un nodule solide unique :
Taille Faible risque Risque élevé (tabac, âge, lobe supérieur, spiculé)
< 6 mm Aucun suivi de routine Aucun suivi de routine ; TDM optionnelle à 12 mois si morphologie suspecte ou lobe supérieur
6–8 mm TDM à 6–12 mois, puis envisager à 18–24 mois selon l'aspect TDM à 6–12 mois et à 18–24 mois
> 8 mm Envisager TDM à 3 mois, TEP-TDM ou biopsie Idem
  • Le dépistage du cancer pulmonaire (TDM à faible dose) suit ses propres algorithmes (p. ex. Lung-RADS de l'ACR) : la Fleischner Society précise que ses critères ne s'appliquent pas au dépistage.
  • Voir aussi la fiche « Incidentalomes ».

Produit de contraste et fonction rénale

  • Le risque d'IRA liée au contraste iodé IV moderne est faible ; ne pas retarder un examen urgent pour obtenir un DFGe ni refuser un contraste nécessaire au diagnostic (Association canadienne des radiologistes, 2022).
  • DFGe > 30 : pas d'hydratation préventive, pas d'arrêt de la metformine, pas de créatinine de contrôle systématique.
  • DFGe ≤ 30 (non dialysé) ou IRA : peu de données sur l'hydratation (décision selon le protocole local) ; suspendre la metformine au moment de l'injection. Voir la fiche « Insuffisance rénale aiguë et créatinine ».
  • Allergie antérieure grave : prémédication selon le protocole local ou examen alternatif.

Pièges et perles

  • Un AP couché grossit le cœur et le médiastin et masque épanchements et pneumothorax : interpréter avec prudence, faire un PA dès que possible.
  • La radiographie peut être normale au début d'une pneumonie, chez le patient déshydraté ou neutropénique : refaire ou passer à la TDM si la clinique le justifie.
  • Toujours regarder derrière le cœur et les apex : zones d'erreurs fréquentes.
  • Un épanchement unilatéral sans cause évidente doit être ponctionné (échoguidé).
  • Toute opacité suspecte chez un fumeur doit être suivie jusqu'à résolution (radiographie de contrôle vers 8 semaines après une pneumonie chez le fumeur ou ex-fumeur d'âge moyen ; INESSS).

Références