Dr H. HospitalisteEn bref : Chez la personne âgée hospitalisée ou en CHSLD, on cherche d'abord les causes transitoires et réversibles (DIAPPERS), au premier rang les médicaments, la constipation et la rétention. On mesure toujours le résidu post-mictionnel (RPM) avant de prescrire. On détermine ensuite le type (effort, urgence, mixte, regorgement, fonctionnelle). Le traitement de base est non pharmacologique. Pour l'urgenturie chez l'aîné, on préfère le mirabégron aux antimuscariniques (risque cognitif).
🩺 Au chevet
🚩 Signaux d'alarme
- Hématurie, douleur pelvienne, IU récidivantes, prolapsus important, rétention.
- Symptômes neurologiques : compression médullaire, queue de cheval, SEP, hernie discale.
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Nouvelle incontinence à l'hôpital : délirium, rétention, fécalome, hyperglycémie. ✅ À faire maintenant
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DIAPPERS : délirium, infection symptomatique, atrophie, médicaments, dépression, excès de diurèse, mobilité, selles.
- Révision de la médication (anticholinergiques, opioïdes, α-bloquants, diurétiques, BZD).
- RPM par échographie vésicale chez l'aîné et avant tout antimuscarinique (> 250–300 mL : attention particulière, penser regorgement).
- Abdomen, toucher rectal, examen gynécologique, neuro ciblé.
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Urine si symptômes ; glycémie, créatinine, calcium ; 3IQ ; calendrier mictionnel 3–7 jours. 💊 Premières ordonnances
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Plancher pelvien ≥ 3 mois, rééducation vésicale ; démence/CHSLD : mictions programmées q2–3 h.
- Atrophie : estradiol vaginal 10 µg die × 1–2 sem puis 2 ×/sem.
- Urgence chez l'aîné : mirabégron 25 mg PO die (max 50 mg ; CI si TA ≥ 180/110 non contrôlée ; TA au départ puis périodiquement).
- Alternative : trospium 20 mg bid (20 mg HS si ≥ 75 ans ou ClCr < 30) ou solifénacine 5 mg die ; RPM avant de débuter ; éviter l'oxybutynine IR chez l'aîné fragile.
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Regorgement : retirer médicaments en cause, traiter le fécalome, α-bloquant si HBP, cathétérisme intermittent. 📞 Appeler / référer si
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Signes neurologiques aigus : urgence (compression médullaire).
- Signaux d'alarme : urologie, gynécologie, neurologie.
- Échec médicamenteux : urologie (botox, neuromodulation) ; effort réfractaire : bandelette.
🔗 Ressources et raisonnement
📞 Consulter Quand consulter — Urologie · Urgente : consultation intrahospitalière · semi-urgente : intrahospitalière ou externe · élective : en externe
Types et mécanismes
| Type | Mécanisme | Histoire typique | Examen / test | Traitement principal |
|---|---|---|---|---|
| Effort | Hypermobilité urétrale, insuffisance sphinctérienne (femme, post-prostatectomie) | Fuite à la toux, à l'éternuement ou à l'effort ; sans urgence | Test de toux vessie pleine ; prolapsus, cystocèle | Exercices du plancher pelvien, pessaire, chirurgie (bandelette) |
| Urgence (vessie hyperactive) | Hyperactivité du détrusor | « Je n'ai pas le temps de me rendre » ; pollakiurie, nycturie | Diagnostic clinique ; cystomanométrie si doute | Rééducation vésicale, mirabégron, antimuscarinique |
| Mixte | Les deux | Effort + urgence | Questionnaire 3IQ | Traiter la composante prédominante |
| Regorgement | Détrusor hypoactif (diabète, atteinte médullaire, anticholinergiques) ou obstruction (HBP, fécalome) | Gouttes continues, jet faible, vidange incomplète | RPM élevé (> 250–300 mL) | Lever l'obstacle, retirer les médicaments en cause, cathétérisme intermittent |
| Fonctionnelle | Vessie normale ; mobilité, cognition ou environnement en cause | Démence, chutes, contention, toilette loin | Évaluation fonctionnelle | Mictions programmées, chaise d'aisance, aide à la mobilité |
| Fistule | Communication vésico- ou urétéro-vaginale | Fuite constante après chirurgie pelvienne ou radiothérapie | Colorant intravésical | Chirurgie |
💡 Questionnaire 3IQ (3 questions) : « Au cours des 3 derniers mois, avez-vous perdu de l'urine le plus souvent… » à l'effort (effort), avec une envie pressante (urgence), sans effort ni urgence (autre cause), ou autant dans les deux cas (mixte).
Causes transitoires : DIAPPERS
| Lettre | Cause | À faire |
|---|---|---|
| D | Délirium | Traiter la cause ; souvent l'incontinence se résout |
| I | Infection urinaire symptomatique | Culture si symptômes ; ne pas traiter la bactériurie asymptomatique |
| A | Atrophie vaginale (urétrite atrophique) | Œstrogène vaginal |
| P | Pharmaceutiques (voir tableau) | Révision de la médication |
| P | Psychologique (dépression) | Dépister et traiter |
| E | Excès de diurèse : hyperglycémie, hypercalcémie, diurétiques, surcharge (œdèmes qui se redistribuent la nuit), caféine, alcool | Corriger ; diurétique le matin |
| R | Réduction de la mobilité | Physiothérapie, accès aux toilettes, retirer les contentions |
| S | Stool : fécalome, constipation | Toucher rectal, laxatifs |
Médicaments qui nuisent à la continence
| Classe | Exemples | Effet |
|---|---|---|
| Anticholinergiques | Antihistaminiques H1 de 1re génération, antispasmodiques, antiparkinsoniens anticholinergiques, tricycliques, antipsychotiques | ↓ contractilité → rétention, regorgement |
| α-agonistes | Pseudoéphédrine, phényléphrine, midodrine | ↑ tonus du sphincter → rétention (surtout homme avec HBP) |
| α1-bloquants | Tamsulosine, alfuzosine, doxazosine, térazosine, prazosine | ↓ tonus sphinctérien → incontinence d'effort chez la femme |
| Opioïdes | Codéine, morphine, oxycodone | ↓ sensation de plénitude, rétention, constipation |
| Benzodiazépines, sédatifs, alcool | Clonazépam, hypnotiques | Sédation, mobilité réduite, délirium |
| Diurétiques, caféine | Furosémide | Polyurie, urgence |
| IECA | Énalapril, ramipril | Toux chronique → effort |
| Bloqueurs calciques | Amlodipine, nifédipine | ↓ contractilité, œdème nocturne → nycturie |
| Myorelaxants | Baclofène, cyclobenzaprine, tizanidine | Relâchement, rétention |
| Œstrogènes oraux | Hormonothérapie systémique | Aggravent l'incontinence (contrairement à la voie vaginale) |
| Divers | Lithium (polyurie), inhibiteurs de la cholinestérase (urgence), gabapentinoïdes (œdème) | — |
💡 Cascade médicamenteuse classique : un inhibiteur de la cholinestérase donne une urgenturie, puis on ajoute un antimuscarinique qui annule l'effet cognitif. Mieux vaut réduire la dose ou choisir le mirabégron.
Évaluation initiale
- Histoire : début, fréquence, type (3IQ), volume, protections, impact ; apport liquidien, caféine ; selles ; mobilité et cognition ; médication complète.
- Examen : abdomen (globe), toucher rectal (fécalome, prostate, tonus anal), examen gynécologique (atrophie, prolapsus), examen neurologique ciblé (sensibilité périnéale, membres inférieurs).
- Analyses : analyse et culture d'urine si symptômes, glycémie, créatinine, calcium.
- RPM par échographie vésicale (préférable au cathétérisme) chez l'aîné et avant tout antimuscarinique, surtout si symptômes obstructifs, maladie neurologique ou chirurgie prostatique ou anti-incontinence antérieure (CUA 2017). L'AUA 2024 le laisse au jugement (« peut » être mesuré).
- Calendrier mictionnel sur 3 à 7 jours : fréquence, volumes, épisodes, nycturie (polyurie nocturne si > 33 % de la diurèse la nuit).
- Signes d'alarme → investigation ou référence : hématurie, douleur pelvienne, IU récidivantes, prolapsus important, rétention, symptômes neurologiques (SEP, hernie discale, compression médullaire, syndrome de la queue de cheval), chirurgie ou radiothérapie pelvienne antérieure.
Prise en charge
Mesures non pharmacologiques (1re intention, tous les types)
- Exercices du plancher pelvien (Kegel) supervisés, au moins 3 mois : efficaces pour l'effort, l'urgence et les formes mixtes chez la personne capable de les apprendre.
- Rééducation vésicale : mictions à heures fixes, augmenter graduellement l'intervalle, techniques de suppression de l'urgence.
- Démence ou CHSLD : mictions programmées ou incitées (aux 2–3 h), plus efficaces que les médicaments.
- Perte de poids, arrêt du tabac, réduire caféine et alcool, éviter de boire en soirée (sans déshydrater), traiter la constipation et la toux.
- Pour la nycturie par œdème : surélever les jambes l'après-midi, diurétique en fin d'après-midi plutôt qu'au coucher.
Œstrogène vaginal (femme péri- ou post-ménopausée avec atrophie, effort ou urgence)
| Produit | Dose |
|---|---|
| Comprimé vaginal d'estradiol 10 µg (Vagifem) | 1 co die × 1–2 sem, puis 2 ×/sem |
| Anneau d'estradiol (Estring) | 7,5 µg/j, changé aux 3 mois |
| Crème d'œstrogènes conjugués (Premarin 0,625 mg/g) | 0,5 g 2 ×/sem (on peut commencer die × 1–2 sem, ou 0,5 g die × 21 j) |
- Effet en 4 à 6 semaines ; poursuivre au long cours si efficace. Absorption systémique minime ; progestatif non recommandé de routine. L'AUA 2024 note un bénéfice possible de l'œstrogène vaginal (mais non systémique) sur les symptômes de vessie hyperactive.
Médicaments de la vessie hyperactive
| Molécule | Dose de départ | Dose max | Particularités |
|---|---|---|---|
| Mirabégron (agoniste β3) | 25 mg PO die | 50 mg die | Préféré chez l'aîné, en démence ou sous inhibiteur de la cholinestérase. Pas d'effet anticholinergique. CI si HTA sévère non contrôlée (≥ 180/110) ; TA au départ puis périodiquement. Max 25 mg si DFGe 15–29, Child-Pugh B ou avec un substrat CYP2D6 à index étroit (flécaïnide, propafénone) ; non recommandé si IRT ou Child-Pugh C. Inhibiteur modéré du CYP2D6 |
| Trospium | 20 mg PO bid | 20 mg bid | 20 mg HS si ≥ 75 ans ou ClCr 15–30. Ammonium quaternaire : passe peu la barrière hémato-encéphalique. À jeun |
| Solifénacine | 5 mg PO die | 10 mg die | Max 5 mg si ClCr < 30, insuffisance hépatique modérée ou inhibiteur puissant du CYP3A4 ; éviter si insuffisance hépatique grave |
| Fésotérodine | 4 mg PO die | 8 mg die | Max 4 mg si ClCr < 30 ou inhibiteur puissant du CYP3A4 ; éviter si insuffisance hépatique grave |
| Darifénacine | 7,5 mg PO die | 15 mg die | Sélective M3 ; max 7,5 mg si insuffisance hépatique modérée ou inhibiteur puissant du CYP3A4 |
| Toltérodine LA | 2–4 mg PO die | 4 mg die | Max 2 mg si atteinte rénale ou hépatique ou inhibiteur puissant du CYP3A4 |
| Oxybutynine timbre | 3,9 mg/24 h, 2 ×/sem | Idem | Moins de sécheresse buccale ; irritation locale |
| Oxybutynine IR | 2,5–5 mg PO bid-tid | 5 mg qid | À éviter chez l'aîné fragile : forte charge anticholinergique ; 20 mg/j associé à une atteinte cognitive (CUA 2017) |
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 : kétoconazole, clarithromycine, érythromycine, ritonavir, vérapamil.
⚠️ Antimuscariniques : extrême prudence en glaucome à angle fermé, en vidange gastrique ralentie ou en cas d'ATCD de rétention urinaire (AUA 2024). L'exposition cumulative est associée à un risque accru de démence. Mesurer le RPM avant de débuter ; arrêter si rétention, confusion, constipation ou chute. Chez l'aîné fragile, les antimuscariniques restent potentiellement inappropriés ; ils peuvent agir à plus faible dose (CUA 2017).
⚠️ Mis à jour (AUA/SUFU, 2024) : on n'impose plus d'escalade rigide entre lignes de traitement. Antimuscariniques et agonistes β3 sont tous deux des options, mais il faut discuter du risque de démence avant tout antimuscarinique. On peut combiner deux classes en cas de réponse insuffisante. Les imipramine, doxépine et bloqueurs calciques des anciennes notes ne sont plus recommandés pour l'urgenturie chez l'aîné.
Incontinence à l'effort
- Plancher pelvien (± biofeedback), pessaire, œstrogène vaginal ; chirurgie (bandelette sous-urétrale) si échec et patiente opérable.
- La duloxétine a une efficacité modeste et beaucoup d'effets indésirables : peu utilisée. Les α-agonistes (pseudoéphédrine) ne sont plus recommandés (HTA, AVC).
Regorgement
- Retirer les médicaments en cause, traiter le fécalome, α-bloquant si HBP (± inhibiteur de la 5-α-réductase).
- Cathétérisme intermittent de préférence à la sonde à demeure. Sonde à demeure seulement si rétention non résoluble, plaie de pression souillée ou soins de confort.
- Le béthanéchol a peu d'efficacité prouvée.
Options spécialisées (échec médicamenteux)
- Référer en urologie : toxine botulique intradétrusorienne 100 U (RPM avant ; autocathétérisme requis chez ~6–7 % : le patient doit l'accepter), neuromodulation tibiale percutanée (séances hebdomadaires, puis entretien) ou sacrée (AUA 2024 ; CUA 2017).
- Sonde à demeure chronique seulement si les autres traitements sont contre-indiqués, inefficaces ou refusés (AUA 2024).
Algorithme
Suivi et congé
- Réévaluer à 4–8 semaines après toute intervention : calendrier mictionnel, nombre de protections, RPM si symptômes de rétention sous médicament.
- Au congé, transmettre la révision de médication (médicaments retirés), le plan de mictions programmées et les produits d'incontinence adaptés. Éviter de laisser une sonde sans indication claire.
Pièges et perles
- Une nouvelle incontinence à l'hôpital est un symptôme : délirium, rétention (opioïdes, anticholinergiques), fécalome, hyperglycémie, mobilité réduite. Ne pas mettre une culotte d'incontinence sans chercher la cause.
- L'urgenturie d'apparition récente avec signes neurologiques oriente vers une SEP, une hernie discale, un diabète ou une compression médullaire.
- Les α-bloquants prescrits pour l'HTA ou la rétention peuvent causer une incontinence d'effort chez la femme.
- Les antimuscariniques ont un effet rapide : sans amélioration après quelques semaines à dose optimale, c'est un échec. On change de classe plutôt que d'additionner les anticholinergiques.
- Les œstrogènes oraux aggravent l'incontinence ; seule la voie vaginale aide.
Références
- Cameron AP, Chung DE, Dielubanza EJ, et al. The AUA/SUFU Guideline on the Diagnosis and Treatment of Idiopathic Overactive Bladder. J Urol 2024. doi:10.1097/JU.0000000000003985. https://www.auanet.org/guidelines-and-quality/guidelines/overactive-bladder-(oab)-guideline
- Corcos J, Przydacz M, Campeau L, et al. CUA guideline on adult overactive bladder. Can Urol Assoc J 2017;11(5):E142–E173. doi:10.5489/cuaj.4586. https://cuaj.ca/index.php/journal/article/view/4586
- Astellas Pharma Canada. Monographie de produit – Myrbetriq (mirabégron), révisée le 5 mai 2026. https://www.myrbetriqmonograph.ca/
- Urology Update for Primary Care Physicians (tableau des antimuscariniques : doses et ajustements rénaux, hépatiques et CYP3A4). Can J Urol 2012;19(Suppl 1). https://canjurol.com/preview/update/2013/files/assets/basic-html/page18.html
- Epstein BJ, Gums JG, Molina E. Newer agents for the management of overactive bladder. Am Fam Physician 2006;74(12):2061–2068. https://www.aafp.org/pubs/afp/issues/2006/1215/p2061.html
- Phillips NA, Bachmann GA. Genitourinary syndrome of menopause: Common problem, effective treatments. Cleve Clin J Med 2018;85(5):390–398. doi:10.3949/ccjm.85a.15081. https://www.mdedge.com/ccjm/article/164343/womens-health/genitourinary-syndrome-menopause-common-problem-effective/page/0/2
- Notes personnelles de Dr H. (Apple Notes) : tableaux (effets des médicaments sur la vessie, algorithme chez la femme), questionnaire 3IQ, DIAPPERS, présentation « Incontinence urinaire » (G. Deschênes, 2022).