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Intubation en séquence rapide (ISR)

Réanimation et soins critiquesFiche révisée · oct. 2026

💊 Doses / traitement

En bref : On réanime avant d'intuber. Préoxygéner au moins 3 min (VNI si hypoxémie), soutenir l'hémodynamie (liquides, vasopresseur prêt) et prévoir un plan B et un plan C. L'induction (étomidate ou kétamine, à dose réduite en choc) est suivie immédiatement d'un curare (rocuronium 1,2 mg/kg ou succinylcholine 1,5 mg/kg). Le Canadian Airway Focus Group (2021) recommande la vidéolaryngoscopie pour toutes les intubations, un maximum de 3 tentatives et une confirmation par capnographie à onde continue. En cas de détérioration après l'intubation, on applique le DOPE.

🩺 Au chevet

🚩 Signaux d'alarme

  • Hypotension post-intubation : complication la plus fréquente et la plus létale.
  • Voie aérienne difficile (LEMON, MOANS) avec physiologie précaire.
  • Acidose métabolique sévère : perte de la compensation respiratoire.
  • SpO₂ < 90 % ou tentative > 30–45 s : arrêter et réoxygéner ; CVCO → cricothyrotomie.

  • Détérioration après l'intubation : DOPE (+ auto-PEEP, hypotension). ✅ À faire maintenant

  • Réanimer avant d'intuber : deux voies IV, bolus si répondeur, vasopresseur prêt si TAS < 100 ou indice de choc > 0,9.

  • SOAP-ME ; plans A (vidéolaryngoscopie), B (supraglottique), C (FONA) énoncés.
  • Préoxygéner ≥ 3 min (VNI si SpO₂ < 93 %) ; oxygénation apnéique.

  • Confirmer par capnographie à onde continue ; RX pour la profondeur ; max 3 tentatives. 💊 Premières ordonnances

  • Étomidate 0,3 mg/kg (0,15–0,2 en choc) ou kétamine 1–2 mg/kg (0,5–1 en choc).

  • Rocuronium 1,2 mg/kg (sugammadex 16 mg/kg) ou succinylcholine 1,5 mg/kg (voir contre-indications).
  • Adrénaline push-dose 10–20 µg IV q2–5 min.

  • Post : Vt 6–8 mL/kg de poids idéal, FR 16–20, PEEP 5–8 ; fentanyl 25–100 µg/h, propofol 5–50 µg/kg/min ; jamais curarisé sans sédation. 📞 Appeler / référer si

  • Anesthésie tôt si voie aérienne difficile prévue ou échec.

  • Soins intensifs pour tout patient intubé.

🔗 Ressources et raisonnement

Préparation (liste de vérification à voix haute)

Domaine Éléments
Personnel Nommer le laryngoscopiste principal, celui de relève (qui voit l'écran vidéo), l'infirmière aux médicaments et l'inhalothérapeute. Appeler l'anesthésie tôt si les voies aériennes sont difficiles
Patient Évaluer la difficulté (LEMON, voir plus bas). Position : rampe ou « reniflement », oreille au niveau du sternum, tête de lit à 20–30° ; immobilisation cervicale si trauma. Deux voies IV fonctionnelles
Hémodynamie Bolus de liquide si le patient y répond. Norépinéphrine en cours ou adrénaline en seringue « push-dose » prête si TAS < 100 mm Hg ou indice de choc > 0,9
Matériel (SOAP-ME) Succion (Yankauer) ; O₂ (masque sans réinspiration, ballon-masque avec valve PEEP, lunettes nasales) ; Airways : 2 laryngoscopes (vidéo + direct), tubes de la taille prévue et 0,5 de moins, ballonnet testé, guide (bougie), mandrin, dispositif supraglottique, trousse de cricothyrotomie ; Pharmacologie : doses énoncées à voix haute, sédation post-intubation préparée ; Moniteur : ECG, SpO₂, PA q3 min, capnographie ; Equipment : ventilateur réglé
Plan A : vidéolaryngoscopie. B : dispositif supraglottique ou ventilation au masque. C : accès chirurgical au cou (FONA). Énoncer le plan à l'équipe

Prédire la difficulté

  • LEMON (intubation) :
  • Look : aspect général ;
  • Evaluate 3-3-2 : ouverture buccale 3 doigts, distance menton-hyoïde 3 doigts, hyoïde-thyroïde 2 doigts ;
  • Mallampati ;
  • Obstruction ;
  • Nuque peu mobile.
  • MOANS (ventilation au masque) : barbe ou Masque mal ajusté, Obésité, Âge > 55 ans, No teeth (édentation), raideur pulmonaire (Stiff).
  • Une voie aérienne prévue difficile, avec une physiologie précaire, doit faire envisager l'intubation éveillée ou l'anesthésie (Canadian Airway Focus Group 2021, partie 2).

Les 7 P de l'ISR

  1. Préparation (voir plus haut).
  2. Préoxygénation : FiO₂ maximale pendant ≥ 3 min (ou 8 respirations profondes), au masque sans réinspiration à 15 L/min, en ajoutant des lunettes nasales. - Si la SpO₂ reste < 93 % : VNI (ou ballon-masque avec PEEP 5–10) ou lunettes nasales à haut débit. - Oxygénation apnéique pendant les tentatives : lunettes nasales 5–15 L/min ou haut débit 50–70 L/min.
  3. Prétraitement (facultatif) : - Fentanyl 1–3 µg/kg pour atténuer la réponse sympathique (HTIC, dissection aortique, SCA), à éviter en choc. - La lidocaïne n'est plus recommandée de façon systématique.
  4. Paralysie avec induction : l'agent d'induction en bolus IV, suivi immédiatement du curare.
  5. Protection et positionnement : - La pression cricoïde n'est plus systématique. La relâcher si elle gêne la vue ou la ventilation. - La manipulation laryngée externe (BURP) améliore la vue. - La ventilation douce au masque pendant l'apnée est acceptable chez l'hypoxémique (essai PreVent).
  6. Placement et vérification : - Capnographie à onde continue : « pas de courbe = mauvais endroit ». - Auscultation en 5 points, buée dans le tube, SpO₂. - RX pulmonaire pour la profondeur : extrémité 3–5 cm au-dessus de la carène. Repère : environ 21 cm aux incisives chez la femme, 23 cm chez l'homme.
  7. Prise en charge post-intubation (voir plus bas).

Médicaments (adulte)

Agent Dose IV Délai / durée Points clés
Étomidate 0,3 mg/kg (0,15–0,2 en choc) < 1 min / 5–10 min Stabilité hémodynamique, ↓ PIC. Myoclonies. Freine le cortisol jusqu'à 12 h (1 dose seulement)
Kétamine 1–2 mg/kg (0,5–1 en choc) ; IM 4–5 mg/kg 30–60 s / 10–20 min Bronchodilatateur : 1er choix dans l'asthme. Sympathomimétique, mais dépresseur myocardique si les catécholamines sont épuisées. Acceptable en TCC
Propofol 1–2 mg/kg (0,5–1 chez l'âgé ou l'instable) < 1 min / 5–10 min Hypotension marquée. Utile en état de mal épileptique ou en bronchospasme si le patient est stable
Midazolam 0,1–0,3 mg/kg (max 10 mg) 2–5 min / 15–30 min Induction lente et imprévisible : mauvais agent d'ISR
Fentanyl 1–3 µg/kg 1–3 min / 30–60 min Rigidité thoracique si injecté rapidement à haute dose
Succinylcholine 1,5 mg/kg (IM 4 mg/kg) 45–60 s / 5–10 min Fasciculations, hyperkaliémie, bradycardie à la 2e dose
Rocuronium 1,2 mg/kg 60–90 s / 45–90 min Peu d'effets cardiovasculaires. Le sugammadex 16 mg/kg l'antagonise immédiatement
Vécuronium 0,15–0,2 mg/kg 1–3 min / 45–90 min Si le rocuronium n'est pas disponible
Atropine 0,5–1 mg 1–2 min Bradycardie

⚠️ Contre-indications à la succinylcholine : hyperkaliémie connue ou probable (IRC avec K élevé), brûlure, écrasement, dénervation ou AVC plus de 48–72 h auparavant, maladie neuromusculaire (dystrophie, SLA, sclérose en plaques), immobilisation prolongée, antécédent personnel ou familial d'hyperthermie maligne. Dans ces cas, on donne du rocuronium.

⚠️ Mis à jour (essai DEVICE, NEJM 2023 ; Canadian Airway Focus Group 2021) : la vidéolaryngoscopie augmente le succès à la 1re tentative (environ 85 % contre 71 %) chez le patient critique. Elle est recommandée pour toutes les intubations quand elle est disponible.

⚠️ Mis à jour (essai PREOXI, NEJM 2024) : chez l'adulte critique, la préoxygénation par VNI réduit de moitié l'hypoxémie péri-intubation par rapport au masque.

⚠️ Mis à jour (essai RSI, NEJM 2025) : kétamine et étomidate donnent une mortalité semblable. Le collapsus cardiovasculaire est un peu plus fréquent avec la kétamine. Le choix de l'agent compte moins que la dose réduite en choc et la préparation hémodynamique.

Prise en charge post-intubation

  • Si le patient se détériore, appliquer le DOPE :
  • Déplacement du tube (intubation sélective droite, œsophage) ;
  • Obstruction (sécrétions, tube plié) ;
  • Pneumothorax ;
  • Équipement : ventilateur, O₂ débranché.
  • Ajouter la pression intrinsèque (auto-PEEP) chez l'asthmatique ou le MPOC (débrancher et comprimer le thorax), ainsi que l'hypotension post-induction.
  • Liste de vérification (EMCrit) :
  • capnographie à onde continue ;
  • tube bien fixé et profondeur notée ;
  • pression du ballonnet 20–30 cm H₂O ;
  • ventilation protectrice ;
  • analgésie d'abord, puis sédation ;
  • tête de lit à 30–45° ;
  • humidification, aspiration en circuit fermé, sonde gastrique ;
  • gaz sanguin à 30 min ;
  • ballon-masque avec valve PEEP au chevet ;
  • plan en cas d'alarmes ;
  • prophylaxie de l'ulcère de stress et de la TVP, soins buccaux.
  • Réglages initiaux :
  • mode volume contrôlé, Vt 6–8 mL/kg de poids idéal, FR 16–20 (plus élevée si acidose métabolique, pour imiter la compensation antérieure) ;
  • PEEP 5–8, FiO₂ 100 % puis à titrer vers une SpO₂ de 92–96 % ;
  • viser une pression de plateau < 30 cm H₂O.
  • Asthme ou MPOC : FR basse (10–12), temps expiratoire allongé.
  • Sédation et analgésie :
  • fentanyl 25–100 µg/h (ou bolus) ;
  • propofol 5–50 µg/kg/min ;
  • cible RASS −1 à −2 sauf indication contraire.
  • Ne jamais laisser un patient curarisé (rocuronium) sans sédation : l'éveil sous curare est un risque réel, car le rocuronium dure 45 à 90 min.

Pédiatrie (points spécifiques)

  • Préoxygénation : masque sans réinspiration pendant 3 min ; oxygénation apnéique par lunettes nasales à 1 L/kg/min (max 15 L/min).
  • Atropine 0,02 mg/kg IV, sans dose minimale (max 0,5 mg). On l'envisage :
  • à ≤ 1 an ;
  • en choc ;
  • à < 5 ans recevant de la succinylcholine ;
  • lors d'une 2e dose de succinylcholine.
  • Induction :
  • étomidate 0,3 mg/kg (à éviter de routine dans le choc septique) ;
  • kétamine 1–2 mg/kg (choc septique, bronchospasme) ;
  • propofol 1–1,5 mg/kg chez le patient stable.
  • Curare :
  • succinylcholine 2 mg/kg à ≤ 2 ans, puis 1–1,5 mg/kg ;
  • ou rocuronium 1 mg/kg (jusqu'à 1,2), avec sugammadex 16 mg/kg dans la salle.
  • Tube :
  • avec ballonnet : diamètre interne = âge/4 + 3,5 ;
  • profondeur aux lèvres ≈ 3 × le diamètre interne.
  • Utiliser le ruban Broselow ou les doses selon le poids.
  • Après l'intubation : RX pour la profondeur, sédation (midazolam) et analgésie (fentanyl 1 µg/kg).

Algorithme : échec d'intubation

Succès

Échec

Oui

Succès

Échec des 3

Non

Oxygénation adéquate

Échec

1re tentative
vidéolaryngoscope + bougie

Capnographie à onde continue
Fixer le tube, RX

SpO₂ ≥ 90 % ?
Ventiler au masque à 2 mains
+ canule oropharyngée

Optimiser : position, lame,
opérateur, bougie, BURP
Max 3 tentatives au total

Dispositif supraglottique
(2e génération)

Temporiser : réveiller si possible
ou appeler l'anesthésie,
intubation par le supraglottique

Impossible de ventiler,
impossible d'oxygéner (CVCO)
Confirmer la curarisation

Cricothyrotomie
scalpel-bougie-tube 6.0

Pièges et perles

  • L'hypotension post-intubation est la complication la plus fréquente et la plus létale. Elle tient à l'induction, à la perte du tonus sympathique et à la ventilation en pression positive qui réduit le retour veineux. Réduire les doses en choc et avoir l'adrénaline push-dose prête : 10–20 µg IV q2–5 min, à partir d'une solution de 10 µg/mL.
  • Acidose métabolique sévère (acidocétose, salicylés) : la perte de la compensation respiratoire peut être fatale. Éviter d'intuber si possible ; sinon, régler une FR élevée tout de suite.
  • Intubation sélective droite : asymétrie auscultatoire et hypoxémie. Retirer le tube de 1 à 2 cm.
  • Un étomidate unique ne justifie pas, à lui seul, des corticoïdes.
  • Tracer le temps : SpO₂ < 90 % ou tentative > 30–45 s, on arrête et on réoxygène.

Références