Dr H. HospitalisteEn bref : Les IPP bloquent de façon irréversible la pompe H+/K+-ATPase. Ils sont plus puissants que les anti-H2, qui bloquent le récepteur H2 et perdent leur effet en quelques semaines (tachyphylaxie). De 40 à 65 % des patients hospitalisés sous IPP n'ont pas d'indication persistante. On donne l'IPP 30 à 60 minutes avant le déjeuner, à la plus faible dose efficace, pour une durée définie. Au congé, on applique l'algorithme canadien de déprescription : réduire la dose ou passer à une prise « au besoin ».
🩺 Au chevet
🚩 Signaux d'alarme
- Diarrhée sous IPP : penser au C. difficile, réévaluer l'IPP
- IRA inexpliquée : néphrite interstitielle aiguë
- Hypomagnésémie (diurétique, digoxine, arythmie, hypoCa ou hypoK réfractaire)
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Famotidine non ajustée au rein chez l'âgé : délirium ✅ À faire maintenant
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Inscrire l'indication et la durée à chaque admission
- Indication à poursuivre ? Barrett, œsophagite sévère (LA C–D), ATCD d'ulcère hémorragique, AINS ou antithrombotique à risque
- Prophylaxie de l'ulcère de stress : seulement aux SI (ventilation > 48 h, coagulopathie)
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Mg, B12 si usage prolongé et contexte 💊 Premières ordonnances
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Pantoprazole 40 mg PO die 30–60 min avant le déjeuner ; entretien 20 mg die
- NPO : pantoprazole 40 mg IV die
- Famotidine 20 mg PO bid ou 40 mg HS ; ClCr < 50 : réduire de 50 % ou espacer
- Sous clopidogrel : pantoprazole plutôt qu'oméprazole/ésoméprazole
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Bid seulement : H. pylori, ulcère hémorragique, RGO réfractaire 📞 Appeler / référer si
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Hémorragie digestive haute : voir « Hémorragies digestives »
- RGO réfractaire malgré observance : endoscopie
- Congé : déprescrire (réduire ou au besoin), suivi à 4 et 12 sem
🔗 Ressources et raisonnement
📘 Protocoles INESSS — Inhibiteurs de la pompe à protons (ordonnance retirée) · INESSS — Infection à Helicobacter pylori
Mécanisme
- La cellule pariétale sécrète l'acide sous l'effet du nerf vague (acétylcholine), de la gastrine et de l'histamine.
- Anti-H2 : bloquent le récepteur H2. Ils inhibent la sécrétion basale (surtout nocturne) et celle stimulée par les repas. Une tolérance apparaît en 2 à 6 semaines.
- IPP : bloquent l'étape finale (pompe à protons), quel que soit le stimulus. Les pompes sont plus nombreuses après un jeûne, d'où la prise 30–60 min avant le premier repas (sauf dexlansoprazole, avec ou sans nourriture).
Molécules et doses (adulte, PO)
| IPP | Dose standard (guérison) | Faible dose (entretien) |
|---|---|---|
| Oméprazole | 20 mg die | 10 mg die |
| Ésoméprazole | 20–40 mg die (40 mg : œsophagite érosive) | 20 mg die |
| Lansoprazole | 30 mg die | 15 mg die |
| Dexlansoprazole | 30–60 mg die (60 mg : œsophagite érosive) | 30 mg die |
| Pantoprazole | 40 mg die | 20 mg die |
| Rabéprazole | 20 mg die | 10 mg die |
| Anti-H2 | Dose usuelle | Ajustement rénal |
|---|---|---|
| Famotidine | 20 mg PO bid (ou 40 mg HS) ; 10–20 mg PRN | ClCr < 50 : réduire de 50 % ou espacer (risque de délirium chez l'âgé) |
| Cimétidine | 400 mg bid ou 800 mg HS | Oui ; nombreuses interactions (inhibiteur CYP) : à éviter |
- Les capsules d'oméprazole et de lansoprazole peuvent être ouvertes et saupoudrées sur des aliments mous. Par tube : formulations dispersibles ou suspension selon la pharmacie.
- Dose bid : réservée à l'éradication de H. pylori, à l'ulcère hémorragique (après l'endoscopie) et au RGO réfractaire, pour une durée limitée.
- IV : pantoprazole 40 mg IV die si le patient est NPO ; hémorragie digestive haute : voir « Hémorragies digestives ».
⚠️ Mis à jour (Santé Canada, 2019–2020) : la ranitidine et la nizatidine ont été retirées du marché canadien (contamination par la NDMA). La famotidine est l'anti-H2 de référence.
Indications et durées
| Indication | Durée | Après |
|---|---|---|
| RGO ou œsophagite légère à modérée | 4–8 semaines | Déprescrire si symptômes contrôlés |
| Œsophagite sévère (LA grade C–D), Barrett | Long terme | Poursuivre |
| Ulcère peptique non compliqué | 2–12 semaines | Déprescrire (traiter H. pylori) |
| ATCD d'ulcère hémorragique | Long terme si antithrombotique ou AINS | Poursuivre |
| Gastroprotection : AINS chronique ou antiplaquettaire avec risque de saignement (âge ≥ 65 ans, ATCD d'ulcère, DAPT, anticoagulant, corticostéroïde) | Tant que le facteur persiste | Réévaluer à l'arrêt du facteur |
| H. pylori (GUO INESSS) | 14 jours (IPP bid + antibiotiques) | Cesser l'IPP sauf autre indication |
| Prophylaxie de l'ulcère de stress (soins intensifs : ventilation > 48 h, coagulopathie) | Pendant le facteur de risque | Cesser au transfert hors des SI |
| Dyspepsie sans endoscopie | 4–8 semaines | Déprescrire après 3 jours sans symptômes |
💡 Patient hospitalisé à l'étage sans facteur de risque : pas de prophylaxie de l'ulcère de stress. C'est une source majeure d'IPP « orphelins » au congé.
Effets indésirables (usage prolongé)
| Effet | Commentaire |
|---|---|
| Infection à C. difficile | Perte de l'effet protecteur de l'acide ; réévaluer l'IPP en cas d'ICD |
| Pneumonie communautaire | Association surtout en début de traitement |
| Hypomagnésémie | Surveiller le Mg si diurétique, digoxine, arythmie, hypocalcémie ou hypokaliémie réfractaire |
| Carence en B12 | Usage > 2 ans ; doser chez l'âgé, en cas d'anémie ou de neuropathie |
| Fractures, ostéoporose | Malabsorption du calcium (carbonate) ; association modeste |
| Néphrite interstitielle aiguë | Rare mais réelle ; penser-y devant une IRA inexpliquée |
| IRC, démence | Associations observationnelles, preuves faibles |
| Hyperacidité rebond | Fréquente après > 2 mois ; peut durer des semaines : prévenir le patient |
| Courants | Céphalée, nausées, diarrhée, éruption |
- Aucune mesure préventive systématique (suppléments, probiotiques, ostéodensitométrie) n'est recommandée. La meilleure prévention est l'indication solide et la dose minimale.
Interactions utiles
- Clopidogrel : l'oméprazole et l'ésoméprazole réduisent son activation (CYP2C19). Préférer le pantoprazole.
- Absorption réduite par l'hypochlorhydrie : fer, lévothyroxine, kétoconazole et itraconazole, certains inhibiteurs de tyrosine kinase, mycophénolate. Méthotrexate à haute dose : toxicité accrue.
Déprescription (Réseau canadien de déprescription)
- Les deux approches (réduction de dose, prise au besoin) sont également recommandées : aucune n'est supérieure.
- Environ 1 patient sur 10 voit ses symptômes revenir ; avec un anti-H2 quotidien en remplacement, environ 1 sur 5.
- Mesures non pharmacologiques : pas de repas dans les 2–3 h avant le coucher, tête du lit surélevée, perte de poids, éviter les déclencheurs, petits repas fréquents, vêtements amples.
Suivi et congé
- À chaque admission, inscrire l'indication et la durée de l'IPP. Au congé, cesser ou planifier la déprescription si l'indication est terminée.
- Écrire sur l'ordonnance : « IPP pour X, réévaluer le [date] ».
- RGO réfractaire à un IPP die bien pris : vérifier l'observance et l'horaire, passer à bid temporairement. L'anti-H2 HS ajouté perd son effet en quelques semaines : plutôt au besoin. Investiguer (endoscopie) si échec.
Pièges et perles
- Un IPP pris au coucher ou avec le repas est beaucoup moins efficace.
- L'ordonnance individuelle INESSS sur les IPP a été retirée : se référer aux outils de déprescription et au GUO H. pylori.
- Cesser l'IPP 2 semaines avant un test respiratoire à l'urée ou un antigène fécal pour H. pylori (anti-H2 et antiacides permis).
- Chez l'âgé, la famotidine non ajustée au rein peut causer un délirium.
Références
- Algorithme de déprescription des IPP (Réseau canadien de déprescription, 2018 ; Farrell B et al., Can Fam Physician 2017)
- Lignes directrices et algorithmes de déprescription (deprescribing.org)
- Inhibiteurs de la pompe à protons — ordonnance retirée (INESSS)
- Guide d'usage optimal — Infection à Helicobacter pylori (INESSS).
- Notes personnelles de Dr H. (Apple Notes) : IPP (effets indésirables, conseils de prescription), anti-H2 et combinaison, hyperacidité rebond.