Dr H. Hospitaliste

Fiches › Soins palliatifs

IRC et insuffisance cardiaque en soins palliatifs

Soins palliatifsFiche révisée · oct. 2026

💊 Doses / traitement

En bref : Dans l'IC et l'IRC avancées, l'évolution est faite de déclins par paliers avec des décompensations répétées. Il faut anticiper la discussion des objectifs de soins : niveau de soins, dialyse ou traitement conservateur, désactivation du défibrillateur. Les diurétiques restent un traitement de confort dans l'IC terminale. En IRC, on choisit des opioïdes sans métabolites actifs accumulables : hydromorphone à dose réduite ou fentanyl, et pas de morphine ni de codéine.

🩺 Au chevet

🚩 Signaux d'alarme

  • ≥ 2 hospitalisations en 6–12 mois, NYHA III–IV malgré traitement optimal, DFGe < 15 sans projet de dialyse.
  • Somnolence + myoclonies sous morphine en IRC : toxicité des métabolites.
  • DCI encore actif en soins de confort.

  • Arrêt de la dialyse : décès habituel en 1 à 2 semaines. ✅ À faire maintenant

  • Question surprise, SPICT ; niveau de soins et RCR (formulaire harmonisé INESSS), lieu de décès, DMA.

  • IRC : présenter le traitement conservateur sans dialyse comme option légitime.
  • Revoir la médication : cesser statine, antiplaquettaire sans SCA récent, vitamines ; réduire β-bloquant, IECA/ARNI, ARM si hypotension ou hyperkaliémie.

  • Accepter une hausse de créatinine si la congestion est soulagée. 💊 Premières ordonnances

  • Poursuivre le diurétique de l'anse ; voie SC (hors indication) seulement selon le protocole local ou l'avis des soins palliatifs.

  • Dyspnée : hydromorphone 0,5 mg PO q4h (0,25 mg SC) + 0,25 mg PO q1h PRN ; benzodiazépine à faible dose en adjuvant si anxiété importante.
  • IRC : pas de morphine, codéine, mépéridine ; tramadol avec prudence (max 50–100 mg bid) ; hydromorphone réduite de 25–50 % ou fentanyl.
  • Prurit : gabapentine 100 mg HS (max 300 mg). Nausées : halopéridol 0,5 mg PO/SC q8–24 h (max 1,5 mg tid).

  • Fin de vie : hydromorphone, midazolam (réduit), halopéridol, glycopyrrolate SC. 📞 Appeler / référer si

  • Clinique de cardiostimulation : désactivation des chocs du DCI (aimant en urgence).

  • Soins palliatifs ; néphrologie (dialyse ou conservateur) ; pas de transfert aux SI selon le niveau de soins.

🔗 Ressources et raisonnement

Reconnaître la phase palliative

IC avancée IRC avancée
NYHA III–IV persistante malgré un traitement optimal DFGe < 15 sans projet de dialyse, ou déclin rapide
≥ 2 hospitalisations en 6–12 mois Âge > 75–80 ans avec comorbidités multiples (IC, démence, MVAS)
Hypotension ou IRA empêchant le traitement de fond Dénutrition (albumine basse), fragilité, perte d'autonomie
Hyponatrémie persistante, cachexie Patient dialysé : déclin fonctionnel, hospitalisations répétées, mauvaise tolérance des séances
Diurétiques à haute dose, dépendance aux inotropes Symptômes urémiques réfractaires
« Seriez-vous surpris que ce patient décède dans les 12 prochains mois ? » — Non Même question
  • Les outils (SPICT, question surprise) aident à déclencher la discussion. Ils ne servent pas à prédire la date du décès.
  • Syndrome cardiorénal : chaque décompensation aggrave la fonction rénale. En contexte palliatif, on accepte une hausse de créatinine si la congestion est soulagée.

Objectifs de soins

  • Discuter tôt, à un moment stable si possible, et revenir sur la discussion à chaque hospitalisation :
  • niveau de soins et RCR (formulaire harmonisé INESSS ; voir la fiche Niveaux de soins) ;
  • lieu de décès souhaité ;
  • directives médicales anticipées ;
  • aide médicale à mourir si le patient la demande.
  • IRC : présenter le traitement conservateur (sans dialyse) comme une option légitime. Chez la personne très âgée et polymorbide, la dialyse apporte souvent peu de gain de survie et beaucoup de temps en traitement ou à l'hôpital.
  • Arrêt de la dialyse : décès habituel en 1 à 2 semaines. Prévoir la gestion des symptômes (dyspnée liée à la surcharge, agitation, myoclonies).
  • Défibrillateur implanté (DCI) : proposer la désactivation des chocs au moment du passage aux soins de confort, après discussion et avec le consentement du patient ou de son représentant. La fonction de stimulateur reste active. Désactivation au chevet par l'équipe de cardiostimulation ; en urgence, un aimant fixé sur la peau suspend les chocs.

Gestion des symptômes

Dyspnée et congestion (IC)

  • Poursuivre le diurétique de l'anse tant qu'il soulage. Si l'accès IV n'est pas souhaité, le furosémide peut se donner par voie SC, hors indication : suivre le protocole local ou l'avis des soins palliatifs.
  • Simplifier le traitement de fond selon la TA et la fonction rénale :
  • cesser en premier les médicaments sans effet sur les symptômes : statine, antiplaquettaire si pas de SCA récent, vitamines ;
  • réduire β-bloquant, IECA/ARNI et ARM s'il y a hypotension ou hyperkaliémie.
  • Opioïde à faible dose contre la dyspnée réfractaire :
  • patient naïf, fragile ou en défaillance d'organe : hydromorphone 0,5 mg PO q4h (0,25 mg SC) avec entredose de 0,25 mg PO q1h PRN, puis titrer (BC Centre for Palliative Care) ;
  • ventilateur sur le visage, position, O2 seulement si hypoxémie symptomatique ;
  • benzodiazépine à faible dose en adjuvant seulement si l'anxiété est importante (pas seule contre la dyspnée).
  • Épanchements pleuraux récidivants : thoracentèse ou cathéter pleural tunnelisé selon les objectifs.

Symptômes urémiques (IRC)

Symptôme Options
Prurit Émollients, contrôle du phosphore ; gabapentine 100 mg HS (ou après la dialyse), titrée q7–14 j jusqu'à 300 mg HS max en IRC stade 5 ; sertraline 25–50 mg die ; difélikéfaline chez le patient hémodialysé
Nausées Halopéridol 0,5 mg PO/SC die à q8h (max 1,5 mg tid) ; métoclopramide à dose réduite de 50 % (p. ex. 5 mg bid) ; ondansétron 4 mg q8h (constipation)
Syndrome des jambes sans repos, crampes Corriger la ferritine ; gabapentine faible dose ; éviter la quinine
Anémie, fatigue ASE ou fer selon les objectifs
Surcharge sans dialyse Diurétique de l'anse à haute dose ± métolazone ; restriction de sel

Douleur : choix de l'opioïde en IRC

Opioïde En IRC (DFG < 30)
Morphine, codéine, mépéridine (et hydrocodone) À éviter : métabolites neurotoxiques (myoclonies, délirium, convulsions avec la mépéridine)
Tramadol Prudence : intervalle allongé, max 50–100 mg PO bid ; seuil épileptogène
Hydromorphone Utilisable : réduire de 25 à 50 % et allonger l'intervalle ; métabolites dialysables ; surveiller la neurotoxicité
Oxycodone Prudence ; réduire la dose et surveiller (p. ex. 1,25–2,5 mg PO jusqu'à qid en IRC stade 5)
Fentanyl (timbre, SC) Pas de métabolite actif ; option privilégiée si la douleur est stable ; non dialysable
Méthadone, buprénorphine Pas d'ajustement significatif ; méthadone : prescripteur expérimenté
  • Réduction proposée pour morphine, oxycodone et hydromorphone : −25 % si ClCr 10–50, −50 % si ClCr < 10. Privilégier les doses au besoin et réévaluer souvent.
  • Myoclonies ou délirium sous opioïde en IRC : réduire la dose ou faire une rotation vers le fentanyl.
  • Éviter les AINS si une fonction rénale résiduelle doit être préservée. En toute fin de vie, l'enjeu devient secondaire.

Fin de vie (derniers jours)

  • Cesser les examens et les médicaments non essentiels. Réévaluer les glycémies (en faire moins), les anticoagulants et le soluté.
  • Médicaments SC au besoin, ajustés à la fonction rénale :
  • hydromorphone (dyspnée, douleur) ;
  • midazolam (détresse, agitation ; s'accumule en IRC, réduire la dose) ;
  • halopéridol (délirium, nausées) ;
  • glycopyrrolate (râles).
  • La sédation palliative continue suit son protocole (voir la fiche « Sédation palliative »).
  • Soutien de la famille, accompagnement spirituel, préparation au deuil.

Pièges et perles

  • Ne pas cesser brusquement le diurétique « parce que c'est palliatif » : c'est souvent le meilleur antidyspnéique en IC.
  • Un patient en IRC sous morphine qui devient somnolent avec des myoclonies : c'est une toxicité des métabolites, pas la progression de la maladie.
  • Penser à la désactivation du DCI : des chocs pendant l'agonie sont un échec évitable.
  • Documenter clairement le niveau de soins et le plan en cas de décompensation (pas de transfert aux soins intensifs, gestion à l'étage, unité de soins palliatifs ou domicile).

Références