Dr H. HospitalisteEn bref : La lésion de pression est évitable dans la majorité des cas. On évalue le risque (Braden) à l'admission puis régulièrement. On repositionne, on décharge les talons et on utilise une surface adaptée. On optimise la nutrition : 30–35 kcal/kg et 1,25–1,5 g/kg/j de protéines. Le traitement repose sur la décharge de pression, un milieu humide et le contrôle de la charge bactérienne. Une plaie de stade 4 avec os palpable doit faire chercher une ostéomyélite. En CHSLD et en fin de vie, on aligne les objectifs sur le confort.
🩺 Au chevet
🚩 Signaux d'alarme
- Stade 4 avec os palpable ou absence de guérison à 2–4 semaines : ostéomyélite.
- Cellulite, chaleur, fièvre, sepsis : infection profonde (chercher collection, abcès, fasciite).
- Phlyctène sanglante ou zone violacée : lésion des tissus profonds, évolution rapide.
- Plaie du pied : vérifier la perfusion (pouls, IPSC).
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Escarre sèche et stable du talon : ne pas débrider. ✅ À faire maintenant
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Braden à l'admission puis à chaque changement d'état (risque si ≤ 18, élevé si ≤ 12).
- Inspecter sacrum, ischions, trochanters, talons, occiput, oreilles ; classer le stade (NPIAP).
- Mesurer la plaie ; réévaluer si réduction < 30–40 % à 4 semaines.
- Infection profonde : culture par Levine ou biopsie ; os palpable : RX, VS/CRP, IRM.
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Fixer les objectifs (guérison, maintien, palliatif). 💊 Premières ordonnances
-
Repositionnement (q2 h, ou q4 h sur matelas haute spécification), décubitus à 30°, talons suspendus.
- Surface : mousse haute spécification ; air alterné si risque élevé ou stade 3–4.
- Nutrition : 30–35 kcal/kg/j, protéines 1,25–1,5 g/kg/j, liquides ≈ 30 mL/kg/j ; supplément (arginine, zinc) dès le stade 2.
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Pansement selon le lit de la plaie ; analgésie avant les soins. 📞 Appeler / référer si
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Stomothérapie ou infirmière en soins de plaies : tôt.
- Ostéomyélite : chirurgie, infectiologie.
- Plaie ischémique : revascularisation.
- Nutrition : consultation.
🔗 Ressources et raisonnement
Classification (NPIAP)
| Stade | Description |
|---|---|
| 1 | Peau intacte, érythème qui ne blanchit pas à la pression. Plus difficile à voir sur une peau foncée : on cherche une différence de chaleur, de consistance ou de douleur |
| 2 | Perte partielle de l'épaisseur de la peau, derme exposé. Phlyctène séreuse ou lit rose, sans tissu adipeux ni nécrose |
| 3 | Perte totale de l'épaisseur de la peau, graisse visible. Possibles décollements ou tunnels, sans fascia, muscle ni os exposés |
| 4 | Perte tissulaire complète avec fascia, muscle, tendon ou os exposé ou palpable |
| Inclassable | Lit masqué par une nécrose ou de la fibrine ; c'est au moins un stade 3. Ne pas débrider une escarre sèche et stable du talon |
| Lésion des tissus profonds | Zone pourpre ou marron persistante, ou phlyctène sanglante. Elle peut évoluer rapidement |
| Liée à un dispositif / muqueuse | Sondes, lunettes nasales, masque, attelles, contentions |
⚠️ On ne « rétrograde » jamais un stade pendant la guérison : un stade 4 en voie de guérison reste un stade 4 en cicatrisation.
Facteurs de risque et évaluation
- Immobilité (AVC, sédation, fracture, démence avancée), cisaillement et friction.
- Humidité (incontinence, sudation), dénutrition, hypoalbuminémie, anémie.
- Hypoperfusion (choc, MVAS, vasopresseurs), diabète, neuropathie, perte de sensibilité, âge avancé.
- Échelle de Braden (6 à 23 points) : perception sensorielle, humidité, activité, mobilité, nutrition, friction et cisaillement. Risque si ≤ 18 ; risque élevé si ≤ 12. À faire à l'admission, puis à chaque changement d'état.
- Inspection quotidienne de la peau : sacrum, coccyx, ischions, trochanters, talons, malléoles, occiput, oreilles.
Prévention
- Repositionnement selon le risque et la surface : classiquement q2 h, et souvent q4 h sur un matelas haute spécification. Décubitus latéral à 30°, tête du lit à ≤ 30° si possible pour limiter le cisaillement.
- Surfaces : matelas de mousse haute spécification pour tout patient à risque. Surface dynamique (air alterné) si le risque est élevé ou s'il existe déjà un stade 3–4.
- Talons « flottants » : oreiller sous les mollets ou botte de décharge. Le genou doit être légèrement fléchi.
- Peau : nettoyant au pH neutre, crème barrière en cas d'incontinence, pas de massage des proéminences osseuses. Pansement préventif en silicone multicouche sur le sacrum et les talons chez le patient à haut risque (soins intensifs, chirurgie longue).
- Mobilisation précoce et éviter les contentions.
- Réévaluer les sondes et les dispositifs (bas, attelles, masques).
Nutrition (NPIAP 2019)
| Paramètre | Cible (patient dénutri ou à risque) |
|---|---|
| Énergie | 30–35 kcal/kg/j |
| Protéines | 1,25–1,5 g/kg/j (adapter si DFGe bas, selon les objectifs) |
| Liquides | Environ 30 mL/kg/j, si compatible avec l'état clinique |
| Suppléments | Supplément hyperprotéiné enrichi en arginine, zinc et antioxydants à partir du stade 2 |
- Dépistage de la dénutrition et consultation en nutrition.
- Pas de supplément de zinc ou de vitamine C isolé sans carence.
Traitement local
- Décharge : aucune pression sur la plaie. Limiter la position assise (≤ 1 h à la fois si la plaie est ischiatique, avec coussin adapté).
- Nettoyage au salin ou à l'eau potable à chaque changement de pansement.
- Débridement du tissu dévitalisé : autolytique (hydrogel), enzymatique, mécanique ou chirurgical (infirmière stomothérapeute ou chirurgie). Ne pas débrider une escarre sèche et stable d'un talon ischémique.
- Pansement selon le lit de la plaie :
| Plaie | Pansement |
|---|---|
| Stade 1 ou peau fragile | Film transparent, mousse de silicone protectrice |
| Stade 2 peu exsudatif | Hydrocolloïde, mousse mince |
| Stade 3–4, exsudat modéré à abondant | Mousse, alginate ou hydrofibre ; mèche dans les cavités |
| Plaie sèche ou fibrineuse | Hydrogel (débridement autolytique) |
| Charge bactérienne élevée, odeur | Argent, iode cadexomère, PHMB, miel médical (2 semaines, puis réévaluer) |
| Plaie profonde, propre, qui ne progresse pas | Thérapie par pression négative (sur avis spécialisé) |
- Mesurer la plaie chaque semaine (longueur × largeur × profondeur). Une réduction < 30–40 % à 4 semaines impose de réévaluer le plan.
- Douleur : analgésie avant les soins et un pansement non adhérent.
Infection et ostéomyélite
- Toute plaie chronique est colonisée. On ne fait pas d'écouvillonnage de surface systématique et pas d'antibiotique pour une colonisation.
- Infection profonde ou cellulite : antibiotique systémique selon le guide local. Les germes sont souvent polymicrobiens (staphylocoque, streptocoque, entérobactéries, anaérobes si la plaie est sacrée). Culture par technique de Levine après nettoyage, ou biopsie tissulaire.
- Ostéomyélite (environ ⅓ des stades 4 qui ne guérissent pas) :
- Os palpable au stylet, VS/CRP élevées, IRM.
- Biopsie osseuse si un traitement prolongé est envisagé, sinon antibiothérapie empirique de 6 semaines.
- Évaluation chirurgicale (débridement, lambeau) chez le patient bon candidat.
- Bactériémie ou sepsis d'origine cutanée : rechercher une collection, un abcès ou une fasciite.
Contexte CHSLD et fin de vie
- Fixer les objectifs : guérison, maintien (plaie stable) ou soins palliatifs. Les documenter avec la personne ou son représentant.
- Ulcère terminal de Kennedy : lésion sacrée en forme de poire ou de papillon, d'apparition brutale, de couleur pourpre à noire, chez un mourant. Elle traduit une défaillance cutanée de fin de vie et n'est pas due à un manque de soins.
- En fin de vie, on peut espacer les repositionnements selon le confort. On privilégie le contrôle de l'odeur (métronidazole topique, charbon), de l'exsudat et de la douleur.
Pièges et perles
- Talons : c'est le 2e site le plus fréquent. Les chaussettes ou les oreillers sous les talons ne suffisent pas ; il faut suspendre le talon.
- Une phlyctène sanglante ou une zone violacée signe une lésion des tissus profonds, qui évolue souvent vers un stade 3–4.
- Avant de traiter une plaie du pied comme une lésion de pression, vérifier la perfusion (pouls, IPSC) : une plaie ischémique ne guérit pas sans revascularisation.
- Une plaie qui ne guérit malgré des soins optimaux doit faire chercher une ostéomyélite, une dénutrition, une pression non soulagée ou, rarement, un cancer (ulcère de Marjolin) : biopsie.
- Déclarer la lésion selon la politique de l'établissement (indicateur de qualité). Consulter tôt la stomothérapie ou l'infirmière en soins de plaies.