Dr H. HospitalisteEn bref : La grande majorité des lombalgies sont non spécifiques et la plupart des épisodes aigus s'améliorent en quelques semaines, quel que soit le traitement. Le travail du clinicien : repérer les drapeaux rouges (syndrome de la queue de cheval, cancer, infection, fracture), classer le patron de douleur et dépister les drapeaux jaunes. Pas d'imagerie sans drapeau rouge ; on mise sur l'enseignement, le maintien des activités et l'exercice, les médicaments n'étant qu'un appoint modeste.
🩺 Au chevet
🚩 Signaux d'alarme
- Rétention urinaire ou incontinence, anesthésie en selle, perte du tonus anal, déficit bilatéral : queue de cheval.
- Déficit neurologique progressif ou multiradiculaire.
- ATCD de cancer, perte de poids, douleur nocturne non mécanique.
- Fièvre, UDI, immunosuppression, hémodialyse : infection.
- Ostéoporose, corticostéroïdes, trauma : fracture ; 1er épisode après 50 ans.
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Âgé, anticoagulé, douleur abdominale : AAA. ✅ À faire maintenant
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Classer le patron : discogénique, facettaire, radiculaire, sténose.
- Examen neurologique L4, L5, S1 (force, réflexes, sensibilité), Lasègue.
- Dépister les drapeaux jaunes (kinésiophobie, catastrophisme, humeur, travail).
- Aucune imagerie sans drapeau rouge (expliquer pourquoi au patient).
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Suspicion de cancer, fracture ou infection : radiographie + VS/CRP, IRM selon le cas. 💊 Premières ordonnances
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Éducation, rester actif, chaleur superficielle.
- AINS (PO ou topique) courte durée, seul ou avec acétaminophène : ibuprofène 400 mg PO q6–8 h (max 1200 mg/j sauf avis médical) ou naproxène 250 mg PO TID ou 375 mg PO BID, jusqu'à 500 mg BID.
- Acétaminophène seul (max 4 g/j) seulement si AINS contre-indiqué ou mal toléré.
- Spasmes : relaxant non benzodiazépine à court terme (cyclobenzaprine 5 mg TID, aussi efficace que 10 mg TID avec moins de somnolence ; éviter chez l'âgé).
- Douleur neuropathique : IRSN (duloxétine) ou ATC, ± gabapentinoïde.
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Chronique : exercice supervisé, TCC ou réadaptation interdisciplinaire. 📞 Appeler / référer si
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Queue de cheval ou déficit progressif : IRM immédiate + neurochirurgie.
- Infection ou cancer suspectés : investigation en 24–48 h.
- Radiculopathie sévère persistante, claudication neurogène ou évolution défavorable malgré le traitement : IRM si un traitement effractif est envisagé (chirurgie, infiltration péridurale).
🔗 Ressources et raisonnement
📞 Consulter Quand consulter — Physiatrie – Médecine physique et réadaptation · Urgente : consultation intrahospitalière · semi-urgente : intrahospitalière ou externe · élective : en externe
Drapeaux rouges
| Drapeau | Piste | Urgence |
|---|---|---|
| Rétention urinaire ou incontinence, anesthésie en selle, perte du tonus anal, déficit bilatéral | Queue de cheval | Urgence : IRM et chirurgie dans les heures |
| Déficit neurologique progressif ou multiradiculaire | Compression, tumeur | IRM urgente |
| ATCD de cancer, perte de poids, douleur nocturne ou au repos non mécanique | Néoplasie | 24–48 h |
| Fièvre, UDI, immunosuppression, infection récente, hémodialyse | Ostéomyélite, discite, abcès épidural | 24–48 h (VS/CRP, IRM) |
| Âge avancé, ostéoporose, corticostéroïdes, trauma | Fracture de compression | Radiographie |
| 1er épisode après 50 ans (surtout > 65 ans) | Néoplasie, fracture | Dans les semaines |
| Raideur matinale > 30 min, réveil en 2e moitié de nuit, amélioration à l'effort, < 45 ans | Spondylarthrite | Semi-urgent |
💡 Une douleur radiculaire sans déficit neurologique focal n'est pas un drapeau rouge. Penser aussi aux causes viscérales : AAA, colique néphrétique, pyélonéphrite, pancréatite, ulcère perforant, endométriose.
Patrons de douleur (histoire)
| Patron | Clinique | Hypothèse |
|---|---|---|
| Axiale, pire en flexion et en position assise, soulagée par l'extension | Constante ou intermittente | Discogénique |
| Axiale, pire en extension, jamais pire en flexion | Toujours intermittente | Facettaire (articulaires postérieures) |
| Douleur à la jambe > dos, unilatérale, monoradiculaire, Lasègue + | Souvent non positionnelle | Hernie discale ou sténose foraminale |
| Douleur aux jambes bilatérale, pluriradiculaire, pire debout et à la marche, soulagée en flexion (panier d'épicerie, assis) ; contrairement à la claudication vasculaire, non soulagée debout immobile | Claudication neurogène | Sténose spinale centrale |
💡 Perle de Dr H. : discogénique = pire en se penchant, mieux debout ; sténose = pire debout, mieux penché.
Examen radiculaire
| Racine (disque) | Douleur et sensibilité | Faiblesse | Réflexe | Dépistage |
|---|---|---|---|---|
| L4 (L3-L4) | Cuisse antérieure, face médiale de la jambe | Quadriceps, tibial antérieur | Rotulien | Accroupi-relevé |
| L5 (L4-L5) | Jambe latérale, dos du pied, 1er espace | Extenseur de l'hallux, dorsiflexion, abduction de la hanche | Ischiojambiers internes (peu fiable) | Marche sur les talons |
| S1 (L5-S1) | Mollet postérieur, bord latéral et plante du pied | Flexion plantaire | Achilléen | Marche sur la pointe |
Prise en charge
Lombalgie aiguë et subaiguë (< 12 semaines)
- Éducation : bon pronostic, la douleur ne signifie pas un dommage. Rester actif, éviter le repos au lit, retour précoce au travail (tâches modifiées).
- Chaleur superficielle (données de qualité modérée), exercice progressif ; massage, manipulation, acupuncture comme appoints (qualité faible) (ACP 2017).
| Médicament | Dose | Commentaire |
|---|---|---|
| AINS (ibuprofène 400 mg PO q6–8 h, max 1200 mg/j sauf avis médical ; naproxène 250 mg PO TID ou 375 mg PO BID, jusqu'à 500 mg BID) | Plus petite dose efficace, durée la plus courte | Bénéfice faible ; aucun AINS supérieur à l'autre. CI si ClCr < 30 (monographies). Prudence : IR légère à modérée, IC, ulcère, anticoagulants, âge avancé |
| Acétaminophène | 650–1000 mg PO q6 h, max 4 g/j (moins si hépatopathie ou ≥ 3 consommations d'alcool/j) | ⚠️ Pas plus efficace que le placebo en lombalgie aiguë (essai PACE) ; en association avec l'AINS, ou seul si l'AINS est contre-indiqué ou mal toléré (INESSS) |
| Relaxant musculaire non benzodiazépine (cyclobenzaprine 5 mg TID ; méthocarbamol) | Court terme (environ 1 semaine) | Si spasmes ; gain modeste (NNT ≈ 3–9 la 1re semaine) ; 5 mg TID aussi efficace que 10 mg TID, moins de somnolence (TFP #143) ; éviter chez l'âgé |
| AINS topique (diclofénac 1,16 % ou 2,32 %) | Posologie selon le produit | Option de l'INESSS (AINS systémique ou topique) ; peu d'effets systémiques |
| Opioïdes | Jamais systématiques ; dose minimale efficace quelques jours, suivi serré | Réservés aux patients sélectionnés réfractaires ou à une douleur aiguë sévère (INESSS) |
⚠️ Mis à jour (INESSS, 2025 ; ACP 2017 ; essai PACE 2014) : l'acétaminophène seul n'est plus le premier choix ; l'AINS (systémique ou topique), seul ou avec l'acétaminophène, l'est pour la douleur nociceptive. L'ancien ordre « acétaminophène → AINS → relaxant » est désuet. Douleur radiculaire neuropathique : IRSN ou ATC, ± gabapentinoïde (INESSS).
Sciatalgie et sténose
- Évolution favorable chez la plupart des hernies en 6–12 semaines.
- Infiltration péridurale de corticostéroïdes et d'anesthésique : douleur radiculaire sévère et persistante, en décision partagée (INESSS).
- Chirurgie : déficit progressif, queue de cheval, radiculopathie invalidante > 6–12 semaines malgré traitement, sténose invalidante.
Lombalgie chronique (> 12 semaines)
- Exercice supervisé (pilates, yoga, renforcement) et TCC ou programme interdisciplinaire au cœur du traitement.
- Pharmaco : AINS en 1re intention ; duloxétine (IRSN ; 60 mg die, dose utilisée dans la plupart des essais en lombalgie chronique selon la monographie) si composante neuropathique ou nociplastique, ou ATC à faible dose au coucher, ou gabapentinoïde selon les comorbidités ; opioïdes en dernier recours (INESSS ; ACP 2017).
- Préparations magistrales topiques (p. ex. AINS ± kétamine ± baclofène) : données probantes limitées ; formule, posologie et contre-indications à valider avec le pharmacien. Éviter le cumul avec un AINS PO.
Drapeaux jaunes (risque de chronicité)
- Croyance que la douleur ou l'activité est dangereuse, kinésiophobie, catastrophisme → éducation, TCC.
- Comportements de malade (repos prolongé), humeur basse → dépister dépression.
- Litiges, CNESST, insatisfaction au travail, travail lourd ou de nuit → coordination avec l'employeur, retour progressif.
- Ressources patients : gerermadouleur.ca, Association québécoise de la douleur chronique.
Algorithme
Imagerie
- Aucune imagerie sans drapeau rouge (INESSS 2025 ; Choisir avec soin – ACR 2022) : pas d'effet sur l'évolution, découvertes fortuites fréquentes, irradiation, interventions inutiles. Expliquer au patient pourquoi elle n'est pas indiquée.
- IRM d'emblée : queue de cheval, déficit sévère ou progressif, suspicion d'infection.
- Radiographie ± VS/CRP : suspicion de cancer (ATCD), de fracture ostéoporotique, de spondylarthrite.
- Imagerie à envisager (INESSS) : évolution défavorable malgré les traitements, claudication neurogène, ou traitement effractif prévu (chirurgie, infiltration).
- Hernie discale ou sténose non compliquée : imagerie seulement après ≥ 6 semaines de traitement conservateur et si les symptômes justifient d'envisager la chirurgie (Choisir avec soin – ACR).
- Ne répéter l'imagerie que si les symptômes changent.
Pièges et perles
- Hernie L4-L5 → racine L5 ; hernie L5-S1 → racine S1 (hernie postérolatérale). Une hernie foraminale touche la racine du même niveau.
- Lombalgie aiguë chez l'âgé avec anticoagulant ou douleur abdominale : penser AAA ou hématome.
Références
- INESSS. Algorithme de prise en charge de la lombalgie avec ou sans douleur radiculaire (Guides et normes), mars 2025, édition révisée novembre 2025 — https://www.inesss.qc.ca/fileadmin/doc/INESSS/Rapports/Usage_optimal/Algorithme_Lombalgie_GN_INESSS.pdf ; page des algorithmes (mise à jour 2026-07-27) : https://www.inesss.qc.ca/publications/repertoire-des-publications/publication/lombalgie-algorithme-de-prise-en-charge.html
- Qaseem A, Wilt TJ, McLean RM, Forciea MA; Clinical Guidelines Committee of the ACP. Noninvasive Treatments for Acute, Subacute, and Chronic Low Back Pain: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2017;166(7):514-530 — résumé ACP : https://immattersacp.org/weekly/archives/2017/02/14/1.htm
- Williams CM, et al. Efficacy of paracetamol for acute low-back pain: a double-blind, randomised controlled trial (PACE). Lancet. 2014;384:1586-1596 — résumé IASP : https://www.iasp-pain.org/publications/relief-news/article/paracetamol-back-pain/
- Association canadienne des radiologistes. Les cinq examens et traitements sur lesquels les médecins et les patients devraient s'interroger. Choisir avec soin, mise à jour juillet 2022 — https://choisiravecsoin.org/download/7004
- Braschi E, Allan GM. Tools for Practice #143 : Acute Back Pain: Is Cyclobenzaprine a reasonable option? CFPC, 2015 — https://cfpclearn.ca/tfp143/
- Teva Canada. Monographie de produit — PrDULOXETINE DR (chlorhydrate de duloxétine), révision 2021-06-22 (essais en lombalgie chronique : 60 mg 1 f.p.j.) — https://pdf.hres.ca/dpd_pm/00062109.PDF
- JAMP Pharma. Monographie de produit — JAMP Naproxen (comprimés de naproxène 250, 375, 500 mg). Révision 2026-06-01 — https://pdf.hres.ca/dpd_pm/00084895.PDF
- JAMP Pharma. Monographie de produit — Ibuprofen Tablets USP 200 mg et 400 mg. Révision 2024-05-16 — https://pdf.hres.ca/dpd_pm/00075596.PDF
- Santé Canada. Parlons de l'acétaminophène / Let's Talk About Acetaminophen. 2016 (max 4000 mg/j ; moins si hépatopathie ou ≥ 3 consommations/j) — https://www.healthycanadians.gc.ca/publications/drugs-products-medicaments-produits/let-s-talk-acetaminophen-parlons-acetaminophene/alt/pub-eng.pdf