Dr H. Hospitaliste

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Obésité

EndocrinologieFiche révisée · oct. 2026

💊 Doses / traitement

En bref : L'obésité est une maladie chronique où l'excès de tissu adipeux nuit à la santé ; l'IMC seul ne suffit pas, on évalue aussi le tour de taille et les complications (EOSS). Une perte de 5–15 % améliore la plupart des complications. La pharmacothérapie (IMC ≥ 30, ou ≥ 27 avec complication) est un traitement à long terme : sémaglutide et tirzépatide sont les plus efficaces. À l'hôpital, penser aux doses de médicaments, à la prophylaxie de la TVP et aux complications post-bariatriques.

🩺 Au chevet

🚩 Signaux d'alarme

  • Post-bariatrique : vomissements persistants, perte de poids rapide, alcool, œdèmes ou neuropathie → thiamine parentérale sans attendre le dosage.
  • Après bypass : douleur abdominale = hernie interne (TDM, avis chirurgical) ; ulcère marginal ; hypoglycémie post-prandiale tardive.

  • GLP-1 : ATCD de cancer médullaire de la thyroïde ou NEM2, pancréatite, grossesse. ✅ À faire maintenant

  • Demander la permission de parler du poids ; IMC, tour de taille, stade EOSS, 4M.

  • Médicaments obésogènes.
  • PA, glycémie à jeun ou HbA1c, profil lipidique, ALT, créatinine et RAC ; TSH si signes ; STOP-Bang.

  • Hospitalisé : matériel bariatrique, CPAP du patient, doses selon le poids. 💊 Premières ordonnances

  • Nutrition (déficit ≈ 500 kcal/j), activité 30–60 min la plupart des jours, approche psychologique.

  • IMC ≥ 30 ou ≥ 27 avec complication : sémaglutide 0,25 mg SC/sem ↑ q4 sem jusqu'à 2,4 mg/sem, ou tirzépatide 2,5 mg SC/sem +2,5 mg q4 sem (entretien 5–15 mg/sem).
  • Hôpital : énoxaparine 40 mg SC BID si IMC ≥ 40 (selon protocole) ; céfazoline 3 g si ≥ 120 kg.

  • Réévaluer à 3 mois : perte ≥ 5 % ? 📞 Appeler / référer si

  • Chirurgie bariatrique : IMC ≥ 40, ou ≥ 35 avec complication.

  • Nutritionniste ; pharmacie pour vancomycine et aminosides.
  • Chirurgien : douleur abdominale post-bypass.

🔗 Ressources et raisonnement

Classification

IMC (kg/m²) Classe (OMS)
25–29,9 Surpoids
30–34,9 Obésité classe 1
35–39,9 Classe 2
≥ 40 Classe 3 (certains distinguent 40–49,9, 50–59,9 et ≥ 60)
  • Tour de taille à risque : ≥ 102 cm (H), ≥ 88 cm (F) chez les personnes d'origine européenne ; ≥ 90 / 80 cm pour les populations d'Asie du Sud, d'Asie de l'Est et d'Amérique latine. Utile surtout pour un IMC 25–35.
Stade EOSS (Edmonton) Description
0 Aucune complication
1 Facteurs de risque infracliniques : prédiabète, syndrome métabolique, HTA limite
2 Complication établie sans atteinte d'organe cible (DT2, HTA, apnée du sommeil, arthrose, RGO)
3 Atteinte d'organe cible (IM, AVC, IC, insuffisance rénale)
4 Atteinte terminale ou handicap sévère

Évaluation

  • Demander la permission : « Seriez-vous d'accord pour que nous parlions de votre poids ? »
  • Histoire pondérale, objectifs du patient, causes profondes (les 4M) :
  • Métabolique : DT2, dyslipidémie, stéatose (MASLD), SOPK.
  • Mécanique : apnée du sommeil, arthrose, RGO, incontinence d'effort.
  • Mental : dépression, troubles alimentaires (hyperphagie boulimique), TDAH, sommeil.
  • Milieu (monétaire, social).
  • Médicaments obésogènes : antipsychotiques, mirtazapine, paroxétine, valproate, lithium, insuline, sulfonylurées, glucocorticoïdes, prégabaline et gabapentine.
  • Bilan : PA, glycémie à jeun ou HbA1c, profil lipidique, ALT, créatinine et RAC ; TSH si signes ; dépistage de l'apnée (STOP-Bang).

Bénéfice selon la perte de poids

Complication Perte requise Remarque
Prévention du diabète 3–10 % Maximal à 10 %
HTA, dyslipidémie, hyperglycémie 5 à > 15 % Effet croissant au-delà de 15 %
Stéatose (MASLD/MASH) ≥ 10 % Améliore inflammation et fibrose
Apnée du sommeil ≥ 10 % Peu d'effet à 5 %
Arthrose, incontinence d'effort, RGO 5–10 %
SOPK 5–15 % Améliore l'ovulation

Prise en charge

Fondements (pour tous)

  • Thérapie nutritionnelle personnalisée (nutritionniste), sans régime unique imposé ; viser un déficit d'environ 500 kcal/j.
  • Activité physique : 30–60 min d'intensité modérée à vigoureuse la plupart des jours ; musculation pour préserver la masse maigre.
  • Interventions psychologiques : approche cognitivo-comportementale, sommeil, stress ; traiter l'hyperphagie boulimique.
  • Objectifs centrés sur la santé (PA, HbA1c, mobilité, qualité de vie) plutôt que sur le chiffre de la balance.

Algorithme

Non

Oui

Oui

Non

Non

Oui

IMC ≥ 25 ou tour de taille élevé
Permission de discuter du poids

Évaluer les 4M, les complications
et le stade EOSS

Traiter les complications
indépendamment du poids

Nutrition, activité physique,
approche psychologique

IMC ≥ 30
ou ≥ 27 avec complication ?

Prévenir le gain pondéral
Suivi annuel

Pharmacothérapie à long terme
choisie selon les complications

IMC ≥ 40, ou ≥ 35
avec complication ?

Orienter en chirurgie
bariatrique

Réévaluer à 3 mois :
perte ≥ 5 % ?

Changer de molécule,
revoir les obstacles

Poursuivre : arrêt =
reprise du poids

Pharmacothérapie (homologuée au Canada)

⚠️ Mis à jour (Obésité Canada, 2025) : le tirzépatide et le sémaglutide 2,4 mg sont les plus efficaces. Le sémaglutide 2,4 mg réduit les événements CV de 20 % en prévention secondaire chez les non-diabétiques (essai SELECT). Les médicaments sont des traitements chroniques : la reprise de poids est la règle à l'arrêt. Éviter les produits magistraux.

Molécule Posologie Perte moyenne (≈ 1 an) Points clés
Tirzépatide (Zepbound) 2,5 mg SC 1×/sem × 4 sem, puis +2,5 mg q4 sem ; entretien 5–15 mg/sem ≈ 20 % Agoniste GIP/GLP-1 ; nausées, constipation
Sémaglutide (Wegovy) 0,25 mg SC 1×/sem, ↑ q4 sem (0,5 → 1 → 1,7) jusqu'à 2,4 mg/sem ≈ 15 % Bénéfice CV (ASCVD) ; IC à FEp, MASH, arthrose du genou
Liraglutide (Saxenda) 0,6 mg SC die, +0,6 mg/sem jusqu'à 3 mg die ≈ 8 % Option si hebdomadaire non souhaitée
Naltrexone-bupropion (Contrave) 8/90 mg : 1 co AM sem 1 ; 1 co BID sem 2 ; 2 AM + 1 PM sem 3 ; 2 co BID dès sem 4 ≈ 6 % Utile si fringales, tabagisme, dépression ; ↑ PA
Orlistat (Xenical) 120 mg PO TID avec les repas contenant des graisses ≈ 3 % Stéatorrhée ; multivitamine HS
  • GLP-1 et GIP/GLP-1 : contre-indiqués si ATCD personnel ou familial de cancer médullaire de la thyroïde ou de NEM2 ; prudence en ATCD de pancréatite ; gastroparésie ; arrêt en grossesse (cesser 2 mois avant une conception pour le sémaglutide).
  • Naltrexone-bupropion :
  • Contre-indications : HTA non maîtrisée, trouble convulsif, anorexie ou boulimie, opioïdes chroniques (y compris agonistes partiels), sevrage brusque d'alcool ou de benzodiazépines, IMAO.
  • ClCr < 60 : max 1 co BID ; ClCr < 15 : contre-indiqué. IH légère à modérée : 1 co die ; IH grave : contre-indiqué.

💡 « Recette maison » de Dr H. si Contrave non couvert : bupropion SR 100 mg die × 1 sem → 100 mg BID × 1 sem → 200 mg AM + 100 mg PM × 1 sem → 200 mg AM + 150 mg PM ; et naltrexone 12,5 mg die × 2 sem → 12,5 mg BID × 2 sem → 25 mg AM + 12,5 mg PM. Mêmes contre-indications.

Chirurgie bariatrique

  • Critères canadiens : IMC ≥ 40, ou ≥ 35 avec complication ; on considère aussi IMC ≥ 30–35 avec DT2 mal contrôlé (chirurgie métabolique).
  • Interventions : gastrectomie pariétale (sleeve), dérivation gastrique Roux-en-Y (bypass), dérivation biliopancréatique / commutation duodénale (malabsorption maximale).

Hôpital : points pratiques

  • Doses : céfazoline 3 g si ≥ 120 kg (prophylaxie) ; vancomycine et aminosides selon le poids réel ou ajusté (pharmacie) ; énoxaparine prophylactique souvent 40 mg SC BID si IMC ≥ 40 (selon protocole local).
  • Apnée du sommeil : prudence avec opioïdes et sédatifs ; CPAP du patient à l'hôpital.
  • GLP-1 en périopératoire : voir la fiche préopératoire (risque d'aspiration).
  • Matériel bariatrique (lit, fauteuil, brassard large) dès l'admission.

Suivi post-chirurgie bariatrique

Dosages à 3, 6 et 12 mois, puis annuellement :

Chirurgie Ferritine, B12, folates Vit D, PTH, Ca Vit A, E, K Zn, Cu, sélénium Préalbumine, Hb
Gastrectomie pariétale ✓ ✓ ✓ ✓
Bypass Roux-en-Y ✓ ✓ ✓ ✓
Commutation duodénale / dérivation biliopancréatique ✓ ✓ ✓ ✓ ✓
  • Suppléments à vie : multivitamine bariatrique, calcium citrate, vitamine D, B12, fer selon les dosages.
  • Thiamine : en cas de vomissements persistants, perte de poids rapide, alcool, œdèmes ou neuropathie, donner de la thiamine sans attendre le dosage, par voie parentérale. Doses comme pour Wernicke (voir la fiche sevrage d'alcool et Wernicke), puis relais PO.

⚠️ Mis à jour : la dose de thiamine notée sur la diapositive d'origine (« 50m mg IM die × 3 puis 10 mg PO ») est illisible et inférieure aux pratiques actuelles ; suivre le protocole Wernicke de l'établissement.

⚠️ Après bypass : pas d'AINS (ulcère marginal), éviter les formulations à libération prolongée (absorption imprévisible), penser à l'hypoglycémie post-prandiale tardive (dumping), à la hernie interne (douleur abdominale = TDM, avis chirurgical), à la lithiase biliaire et à l'alcool (absorption accrue, trouble d'usage).

Pièges et perles

  • Le poids est souvent un sujet stigmatisant : le biais anti-obésité retarde les diagnostics. Examiner et investiguer comme pour tout patient.
  • Plateau à 6–12 mois : physiologique (adaptation métabolique), ne signifie pas l'échec.
  • Viser 0,5–1 kg/sem ; une perte plus rapide augmente le risque de lithiase biliaire et de perte musculaire.
  • Les GLP-1 réduisent l'appétit : adapter l'insuline et les sulfonylurées pour éviter l'hypoglycémie.

Références