Dr H. Hospitaliste

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Pneumologie – notes de congrès

PneumologieFiche révisée · oct. 2026

En bref : Messages clés retenus par Dr H. lors de formations en pneumologie (FMOQ, décembre 2020, et autres), mis à jour selon la BTS 2023. Épanchement pleural : on ponctionne tout épanchement nouveau et inexpliqué et on classe avec les critères de Light. Un épanchement parapneumonique avec pH ≤ 7,2, pus ou Gram positif se draine (BTS 2023). Hémoptysie : on cherche les signaux d'alarme de tuberculose et de cancer, et la gravité tient à l'asphyxie. Les fiches complètes sont « Épanchement pleural et drain thoracique » et « Hémoptysie ».

🩺 Au chevet

🚩 Signaux d'alarme

  • Épanchement parapneumonique avec pus, Gram ou culture positifs, pH ≤ 7,2 (ou glucose < 3,3 mmol/L si pH non disponible).
  • Hémoptysie massive (pas de seuil consensuel, 100 à 1000 mL/24 h selon les auteurs) ou causant hypoxémie, instabilité, transfusion ou intubation : asphyxie.

  • Drapeaux rouges de TB ou cancer : séjour en région endémique, incarcération, VIH, perte de poids, tabac, récidive. ✅ À faire maintenant

  • Ponctionner tout épanchement nouveau, unilatéral ou inexpliqué, sous échographie.

  • IC bilatérale typique : traiter d'abord ; ponctionner si caractéristiques atypiques (asymétrie, fièvre, douleur pleurétique) ou non-réponse au traitement.
  • Liquide : protéines, LDH (et sériques), pH, glucose, décompte, Gram, culture en flacons, cytologie 25–50 mL.
  • Critères de Light ; si exsudat « limite » chez un patient en IC, gradient d'albumine sérum − liquide > 12 g/L = transsudat probable.

  • Hémoptysie : exclure une pseudohémoptysie ; radiographie, TDM si facteur de risque, radiographie anormale ou récidive. 💊 Premières ordonnances

  • Voir Prise en charge dans « Épanchement pleural et drain thoracique » et « Hémoptysie ».

  • Épanchement compliqué : drain thoracique ; collection résiduelle malgré le drain : alteplase 10 mg + dornase 5 mg intrapleuraux bid × 3 j (MIST-2).
  • Antibiotique de l'empyème : amoxicilline-clavulanate 2 g IV q8h, 28–42 j (guide CHLM).

  • Thoracentèse évacuatrice : souvent limitée à 1,5 L ; arrêter si douleur thoracique, dyspnée ou hypotension. 📞 Appeler / référer si

  • Pneumologie ou chirurgie thoracique : drainage insuffisant (VATS), épanchement malin récidivant (cathéter tunnellisé, pleurodèse).

  • Soins intensifs : hémoptysie massive.
  • Isolement et investigation si TB suspectée.

🔗 Ressources et raisonnement

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Hémoptysie (signaux d'alarme)

  • Massive : aucune définition consensuelle ; seuils proposés de 100 à 1000 mL/24 h. On retient surtout l'effet : hypoxémie, transfusion, intubation, choc.
  • Drapeaux rouges de TB ou de cancer : voyage ou séjour en région endémique, incarcération, VIH, perte de poids, tabagisme, absence de symptômes d'infection aiguë, hémoptysie récidivante même si la radiographie est normale.
  • Autres pistes : maladie rhumatologique (lupus, vasculite à ANCA), post-opératoire, post-traumatique, anticoagulation.
  • Exclure une pseudohémoptysie : épistaxis, hématémèse.
  • Causes fréquentes non massives : infection des voies respiratoires, bronchite, asthme, MPOC, bronchiectasies, néoplasie.
  • Bilan minimal : radiographie pulmonaire (localise le saignement dans 45–65 % des cas). La TDM thoracique localise et identifie mieux la cause ; à faire si facteur de risque de cancer, radiographie anormale ou récidive, chez un patient stable.

Épanchement pleural (FMOQ, congrès de pneumologie, 2020)

Quand ponctionner

  • Tout épanchement nouveau, unilatéral ou inexpliqué, fièvre ou contexte de pneumonie, suspicion de néoplasie.
  • Épanchement bilatéral en IC typique : traiter d'abord. Ponctionner seulement si caractéristiques atypiques (asymétrie, fièvre, douleur pleurétique) ou absence de réponse au traitement.
  • Échographie au chevet pour guider : moins de pneumothorax.

Analyses du liquide

Analyse Utilité
Protéines et LDH (sérum et liquide) Critères de Light
pH (seringue à gaz), glucose, LDH Épanchement parapneumonique compliqué (stratification BTS)
Décompte cellulaire et différentiel Neutrophiles (aigu, infection), lymphocytes (TB, néoplasie, IC chronique)
Gram, culture (en flacons d'hémoculture) Infection
Cytologie (25–50 mL) Néoplasie ; diagnostique dans ≈ 60 % des épanchements malins (variable selon la tumeur)
Selon le contexte Adénosine désaminase (TB), triglycérides (chylothorax), amylase, hématocrite (hémothorax si > 0,5 × hématocrite sanguin) ; NT-proBNP sérique plutôt que pleural

Critères de Light (exsudat si ≥ 1)

Critère Seuil
Protéines pleurales / sériques > 0,5
LDH pleurale / sérique > 0,6
LDH pleurale > 2/3 de la limite supérieure normale sérique
  • Les critères de Light classent à tort environ 29 % des épanchements d'IC (et 18 % des hydrothorax hépatiques) comme exsudats, surtout sous diurétiques. Un gradient d'albumine sérum − liquide > 12 g/L reclasse correctement 83 % de ces faux exsudats d'IC (le gradient de protéines > 31 g/L, seulement 55 %). Un NT-proBNP sérique élevé appuie l'IC.
Transsudats Exsudats
IC (la plus fréquente), cirrhose (hydrothorax), syndrome néphrotique, dialyse péritonéale, hypoalbuminémie, atélectasie Pneumonie (parapneumonique, empyème), néoplasie, EP, TB, maladie auto-immune, pancréatite, post-chirurgie cardiaque, médicaments

Épanchement parapneumonique

⚠️ Mis à jour (BTS, 2023) : stratification par le pH du liquide pleural.

pH pleural Conduite
≤ 7,2 (ou pus, Gram/culture positifs) Risque élevé : drain thoracique si le volume accessible à l'échographie le permet
> 7,2 et < 7,4 Risque intermédiaire : doser la LDH ; envisager un drain si LDH > 900 UI/L
≥ 7,4 Faible risque : pas de drainage immédiat
  • Si le pH n'est pas disponible : glucose pleural < 3,3 mmol/L = forte probabilité d'épanchement compliqué ou d'infection pleurale.
  • Collection résiduelle malgré le drain : alteplase 10 mg + dornase 5 mg intrapleuraux, chacun bid × 3 j (MIST-2 ; 5 mg d'alteplase peut suffire), avec consentement (risque hémorragique) ; sinon chirurgie (VATS).
  • Antibiotique de l'abcès ou de l'empyème (guide CHLM) : amoxicilline-clavulanate 2 g IV q8h, durée 28–42 jours ; relais PO amoxicilline-clavulanate 875 mg bid selon la culture.

Épanchement malin récidivant

  • Thoracentèse évacuatrice (souvent limitée à 1,5 L), puis choix entre cathéter pleural tunnellisé et pleurodèse si le poumon est réexpansible ; si poumon non réexpansible (> 25 %), on privilégie le cathéter tunnellisé.

Perle de physiologie

💡 L'œdème pulmonaire allonge la distance de diffusion et abaisse la PaO2, mais la PaCO2 reste souvent normale : le CO2, beaucoup plus soluble que l'O2, diffuse bien plus facilement à travers la membrane alvéolocapillaire. De même, l'emphysème (perte de surface) et la fibrose (membrane épaissie) causent surtout une hypoxémie, alors que l'asthme (hypoventilation alvéolaire) peut faire monter la PaCO2.

Références