Préparations magistrales

• Douleur neuropathique périphérique localisée (névralgie post-zostérienne, neuropathie focale, cicatrice douloureuse), surtout s'il y a allodynie. Les topiques n'ont pas de place dans la douleur neuropathique centrale (NeuPSIG 2015).
• Patient âgé, fragile ou polymédicamenté chez qui la gabapentinoïde, le tricyclique ou l'opioïde systémique est mal toléré.
• En complément du traitement de 1re ligne, et non à sa place.

Place dans le traitement de la douleur neuropathique (Société canadienne de la douleur 2014 ; NeuPSIG 2015 et 2025)

⚠️ Mis à jour (NeuPSIG, Lancet Neurol 2025) : les topiques passent en 2e ligne devant le tramadol et les opioïdes, relégués en 3e ligne. L'association d'un gabapentinoïde (surtout la prégabaline) et d'un opioïde augmente le risque de décès lié aux médicaments. Les crèmes magistrales combinées (kétamine, amitriptyline, etc.) ne figurent pas dans ces recommandations : on les garde en appoint, à l'essai.

Exemples tirés d'une formation continue (FMOQ, Douleurs chroniques 201, 2023 ; notes de Dr H.). Ces concentrations ne sont pas normalisées : on valide la formule, la base et la stabilité avec le pharmacien préparateur.

Modèle d'ordonnance

• Préparation magistrale : kétamine 7 % + lidocaïne 7 % dans VersaPro crème.
• Quantité : 100 g à la fois, 1000 g au total (renouvellements).
• Pompe doseuse de 0,5 g par pression.
• Posologie : appliquer 1 g (2 pressions) tid sur la zone douloureuse ; se laver les mains après.
• Indication : névralgie post-zostérienne.

Exemple de préparation (formule E, 100 g)

• Kétamine en poudre 2 g + lidocaïne en poudre 10 g + Glaxal Base 88 g.
• Quelques gouttes de glycérine pour mouiller la poudre.
• Application locale qid ; renouvelable 1 an.

• Ne pas appliquer sur une peau lésée ou des vésicules actives (attendre la cicatrisation du zona) ; éviter les muqueuses et les yeux.
• Respecter la surface maximale (dose de lidocaïne absorbée) ; prudence en insuffisance hépatique ou avec des antiarythmiques de classe I.
• Effets possibles : irritation locale ; rarement somnolence ou étourdissements (kétamine, amitriptyline) si la surface est grande.
• Garder hors de la portée des enfants et des animaux (lidocaïne, kétamine).
• Essai de 2–4 semaines : poursuivre seulement si la douleur ou la fonction s'améliorent de façon nette.

• Vérifier avec le pharmacien la faisabilité (certaines pharmacies sous-traitent à une pharmacie de préparation), le délai et le coût. La couverture RAMQ ou celle de l'assureur privé varie selon les ingrédients : confirmer avant de prescrire.
• La kétamine est une substance contrôlée : ordonnance écrite complète, quantités et renouvellements explicites.
• Inscrire l'indication sur l'ordonnance : cela facilite le travail du pharmacien et le remboursement.

• Les crèmes combinées magistrales ne sont pas retenues par les lignes directrices (Société canadienne de la douleur, NeuPSIG) : il vaut mieux fixer un objectif clair et réévaluer.
• Parmi les topiques, le timbre de capsaïcine 8 % a la meilleure certitude de preuve ; la lidocaïne 5 % est bien tolérée mais sa preuve est de faible certitude (NeuPSIG 2025).
• Prévention : le vaccin sous-unitaire contre le zona (Zona-SU, Shingrix), 2 doses IM à 2–12 mois d'intervalle (2 mois si immunodéprimé), est recommandé dès 50 ans ; il est gratuit au Québec à 71 ans et plus et chez les immunodéprimés de 18 ans et plus (PIQ). Après un zona, on vaccine à partir de 12 mois après l'épisode.

💡 Perle de Dr H. : garder 2 ou 3 « prescriptions types » prêtes dans le DMÉ, avec base, pompe doseuse et posologie en grammes. Le pharmacien n'a alors plus besoin de rappeler.

• Moulin D, Boulanger A, Clark AJ, et al. Pharmacological management of chronic neuropathic pain: revised consensus statement from the Canadian Pain Society. Pain Res Manag 2014;19(6):328–335. doi:10.1155/2014/754693. https://www.iwh.on.ca/node/2431
• Finnerup NB, Attal N, Haroutounian S, et al. Pharmacotherapy for neuropathic pain in adults: a systematic review and meta-analysis (recommandations NeuPSIG). Lancet Neurol 2015;14(2):162–173. doi:10.1016/S1474-4422(14)70251-0. https://wikimsk.org/w/img_auth.php/3/33/Neuropathic_Pain_Pharmacotherapy_-_Lancet_Finnerup_2015.pdf
• Soliman N, Moisset X, Ferraro MC, et al. Pharmacotherapy and non-invasive neuromodulation for neuropathic pain: a systematic review and meta-analysis (mise à jour NeuPSIG). Lancet Neurol 2025;24(5):413–428. Résumé consulté : https://www.aanem.org/about-aanem/news-express/news/2025/08/21/science-news--recent-study-exposes-gaps-in-nerve-pain-treatments
• MSSS. Vaccination contre le zona – questions et réponses pour les professionnels (Zona-SU, PIQ), 2025. https://publications.msss.gouv.qc.ca/msss/fichiers/2025/25-278-27W.pdf
• Algorithme « Vaccination contre le zona – vaccin sous-unitaire (Shingrix) » (renvoi au PIQ), mis à jour le 2 février 2026. https://nrbhss.ca/sites/default/files/Algorithme_vaccination_zona_2026-02-02.pdf
• Douleurs chroniques 201 — prescriptions types de magistrales (A.-M. Pinard, Congrès FMOQ, novembre 2023 ; notes de formation, non publiées).
• Notes personnelles de Dr H. (Apple Notes) : « Magistrale » (névralgie post-herpétique), « Magistrale kétamine ».