Dr H. HospitalisteEn bref : On y pense chez une personne de plus de 50 ans qui présente des douleurs et une raideur matinale des épaules (± hanches et cou) depuis ≥ 2 semaines, avec une CRP ou une VS élevée. Il faut toujours rechercher une artérite à cellules géantes (ACG), qui constitue une urgence visuelle. Le traitement est la prednisone 12,5–25 mg die, avec une réponse spectaculaire en quelques jours, puis un sevrage lent sur 1 à 2 ans.
🩺 Au chevet
🚩 Signaux d'alarme
- Signes d'ACG : nouvelle céphalée, sensibilité du cuir chevelu, claudication de la mâchoire, troubles visuels (amaurose, diplopie), artère temporale anormale, fièvre ou perte de poids marquée.
- Faiblesse vraie ou CK élevée : myopathie, pas une PPR.
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Absence de réponse franche à 15–20 mg de prednisone : douter du diagnostic (PR, néoplasie, myélome, ACG). ✅ À faire maintenant
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50 ans, douleur et raideur matinale des épaules (± hanches, cou) ≥ 2 semaines, CRP ou VS élevée.
- Critères ACR/EULAR 2012 (raideur > 45 min, hanches, FR et anti-CCP négatifs, pas d'autre atteinte articulaire).
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Avant de traiter : FSC, VS, CRP, créatinine, ALT, PAL, Ca, glucose ou HbA1c, TSH, CK, électrophorèse des protéines, FR, anti-CCP, analyse d'urine. 💊 Premières ordonnances
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Prednisone 12,5–25 mg die ; réduire à 10 mg die en 4 à 8 semaines, puis ↓ 1 mg q4–8 semaines.
- Alternative : méthylprednisolone 120 mg IM q3–4 semaines.
- Méthotrexate 7,5–25 mg/semaine + acide folique si haut risque de rechute ou rechute.
- Suspicion d'ACG : prednisone 40–60 mg sans délai.
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Calcium, vitamine D, bisphosphonate si risque élevé ; ne jamais arrêter la prednisone brusquement. 📞 Appeler / référer si
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Urgence (rhumatologie ou ophtalmologie) : ACG suspectée, échographie ou biopsie de l'artère temporale.
- Rhumatologie : réponse < 70 % en 1–2 semaines, rechute, corticodépendance (anti-IL-6).
🔗 Ressources et raisonnement
📞 Consulter Quand consulter — Rhumatologie · Urgente : consultation intrahospitalière · semi-urgente : intrahospitalière ou externe · élective : en externe
Diagnostic
- Mnémonique de Dr H. (CAPE) : réponse aux Corticostéroïdes, Age > 50 ans, raideur Proximale, VS élevée (ESR > 40).
- Critères de classification ACR/EULAR 2012 : âge ≥ 50 ans, douleur bilatérale des épaules et CRP ou VS anormale, plus ≥ 4 points (sans échographie) :
| Critère | Points |
|---|---|
| Raideur matinale > 45 min | 2 |
| Douleur ou limitation des hanches | 1 |
| FR et anti-CCP négatifs | 2 |
| Absence d'atteinte des autres articulations | 1 |
| (Échographie : bursite ou ténosynovite des épaules ou des hanches) | jusqu'à 2 de plus (score ≥ 5 sur 8) |
- La VS peut être normale dans environ 10 % des cas. La CRP est plus sensible.
Bilan avant de traiter
- FSC, VS, CRP, créatinine, ALT, PAL, Ca, glucose ou HbA1c, TSH, CK, électrophorèse des protéines, FR et anti-CCP, analyse d'urine. Radiographie pulmonaire si les symptômes sont atypiques.
- Ce bilan sert à exclure les diagnostics différentiels :
- Polyarthrite rhumatoïde à début tardif (synovites distales).
- Arthropathie à pyrophosphate de calcium.
- Néoplasie, myélome.
- Hypothyroïdie, myopathie (CK élevée, faiblesse vraie).
- Statines, infection (endocardite).
- Pathologie de la coiffe bilatérale.
⚠️ Signes d'ACG : nouvelle céphalée, sensibilité du cuir chevelu, claudication de la mâchoire, troubles visuels (amaurose, diplopie), artère temporale anormale, fièvre ou perte de poids marquée. Devant ces signes, donner prednisone 40–60 mg sans délai et obtenir en urgence une échographie ou une biopsie de l'artère temporale avec un avis en rhumatologie ou en ophtalmologie. Voir la fiche « Céphalées et migraine » (ACG).
Traitement
- Dose initiale : la plus faible qui soulage, entre 12,5 et 25 mg die. On évite ≤ 7,5 mg et > 30 mg. Les doses plus élevées conviennent au risque de rechute élevé ; les doses plus faibles aux comorbidités (diabète, ostéoporose, glaucome).
- La méthylprednisolone IM (p. ex. 120 mg q3–4 semaines, puis diminution progressive) est une alternative.
- Méthotrexate 7,5–25 mg/semaine avec acide folique : on l'ajoute tôt chez les personnes à haut risque de rechute ou d'effets indésirables des corticostéroïdes (femme, VS élevée, arthrite périphérique), ou en cas de rechute.
- Anti-IL-6 : sarilumab (approuvé par la FDA en 2023 ; statut canadien non vérifié) ou tocilizumab. Ils sont réservés à la PPR réfractaire ou corticodépendante, en rhumatologie.
- Les AINS n'ont pas de place en monothérapie (sauf brièvement pour la douleur).
Suivi
- Visites et CRP ou VS à 4–6 semaines, puis q3 mois la 1re année, et à chaque rechute.
- Prévention de l'ostéoporose cortisonique : calcium, vitamine D, bisphosphonate si le risque est élevé (Ostéoporose Canada), DMO de base.
- Surveiller glycémie, TA, poids, humeur, cataracte et glaucome. Vaccination : influenza, pneumocoque, zona (Shingrix).
- Enseignement : ne jamais arrêter brusquement la prednisone (insuffisance surrénalienne) ; consulter d'urgence en cas de symptômes d'ACG.
Pièges et perles
- L'absence de réponse franche à 15–20 mg de prednisone doit faire douter du diagnostic.
- Environ 15–20 % des PPR s'accompagnent d'une ACG, et environ 50 % des ACG ont des symptômes de PPR.
- Une rechute avec une CRP élevée mais sans symptômes ne justifie pas à elle seule une hausse de la prednisone.
Références
- 2015 Recommendations for the management of polymyalgia rheumatica (EULAR/ACR, 2015), Ann Rheum Dis 2015;74:1799 : non revérifié en ligne.
- 2012 Provisional classification criteria for polymyalgia rheumatica (EULAR/ACR, 2012) : non revérifié en ligne.
- British Society for Rheumatology guideline on PMR (BSR, 2024). Le schéma de sevrage (12,5 → 10 mg → −1 mg q4–8 semaines) a été recoupé avec un résumé secondaire (iatroX, consulté en 2026). Aucune ligne directrice canadienne propre à la PPR n'a été trouvée.
- Notes personnelles de Dr H. (Apple Notes) : perle « CAPE » et rappel « R/O ACG ».