Dr H. Hospitaliste

Fiches › Néphrologie et électrolytes

Réplétion électrolytique

Néphrologie et électrolytesFiche révisée · oct. 2026

En bref : Avant de remplacer, on identifie la cause (surtout un médicament) : sans elle, la réplétion échoue. La voie orale est privilégiée si le tube digestif fonctionne et que le patient n'est pas instable. On corrige le Mg en premier quand le K ou le Ca résistent. On vérifie la fonction rénale avant de donner du K, du Mg ou du phosphate, et on contrôle les taux après chaque réplétion. Les doses ci-dessous sont des repères tirés de sources publiques : le protocole local de l'établissement et la pharmacie prévalent.

🩺 Au chevet

🚩 Signaux d'alarme

  • Changements ECG, arythmie, tétanie, convulsions, QT long : voie IV et moniteur
  • K < 2,5 mmol/L, symptômes, ischémie cardiaque ou digoxine : KCl IV
  • PO₄ < 0,32 mmol/L (1 mg/dL), surtout avec faiblesse, sevrage ventilatoire difficile, rhabdomyolyse ou hémolyse

  • Dénutrition, alcoolisme, apport nul > 5–10 j : syndrome de réalimentation ✅ À faire maintenant

  • Chercher la cause (diurétiques, IPP, diarrhée, réalimentation, insuline, alcool)

  • Créatinine et diurèse avant K, Mg ou PO₄ ; doser K, Mg, PO₄ ensemble ; Ca ionisé

  • Contrôles : K 1 h après une perfusion IV, ≥ 2 h après une dose PO ; Mg et PO₄ 2 h après la perfusion (ou le lendemain si déficit léger) 💊 Premières ordonnances

  • KCl 20–40 mEq PO par dose (répéter selon le contrôle) ; IV 10 mEq/100 mL en 1 h (périphérique ≤ 10 mEq/h) ; jamais de bolus

  • MgSO₄ : 0,50–0,74 → 2–4 g IV ; < 0,50 → 4–6 g IV (≤ 2 g/h) ; dose réduite (1–2 g) si ClCr < 45
  • Ca symptomatique : gluconate de calcium 1–2 g (10–20 mL à 10 %) dans 50–100 mL de D5 % en 10 min, sous ECG (corriger le Mg)
  • PO₄ 0,32–0,61 : 15–21 mmol IV en 4 h ; < 0,32 : 30 mmol IV en 6–8 h (≤ 10 mmol/h ; −50 % si insuffisance rénale)

  • Réalimentation : thiamine avant de nourrir 📞 Appeler / référer si

  • Hypocalcémie avec convulsions ou QT long, arythmie : patron, moniteur

  • Chlorure de calcium ou KCl > 10 mEq/h : voie centrale, moniteur
  • Divergence de dose : protocole local et pharmacie

🔗 Ressources et raisonnement

🧠 Raisonnement Curbsiders #537 — Hyperkaliémie et hypokaliémie

Principes

  • Chercher la cause : diurétiques, IPP, diarrhée, vomissements, réalimentation, insuline, alcool, insuffisance rénale.
  • Voie orale si le patient mange et que le tube digestif fonctionne. IV si déficit sévère, symptômes, changements ECG, arythmie, ischémie cardiaque, digoxine ou voie orale impossible.
  • Insuffisance rénale ou oligurie : réduire les doses de K, Mg et phosphate, et les espacer (protocoles « faible dose » si ClCr < 45 mL/min ; phosphate réduit de 50 %).
  • Les déficits sont souvent associés (K, Mg, PO₄) : alcoolisme, ACD, réalimentation, diarrhée.
  • Contrôle : K 1 h après une perfusion IV et ≥ 2 h après une dose PO ; Mg et PO₄ environ 2 h après la fin de la perfusion (ou le lendemain matin pour un déficit léger).

Tableau de dilution et de débit (repères publiés)

Électrolyte Dose et dilution Durée / débit Remarques
Gluconate de calcium 10 % 1–2 g (10–20 mL) dans 50–100 mL de D5 % 10 min, sous ECG 1 g ≈ 2,2 mmol de Ca élémentaire ; répéter si symptômes
Perfusion : 10 g (100 mL) dans 1 L de NaCl 0,9 % ou D5 % 50–100 mL/h, ajuster selon le Ca Après le bolus, jusqu'à correction de la cause
Chlorure de calcium 1 g ≥ 10 min Voie centrale (nécrose si extravasation), soins intensifs/urgence ; 1 g ≈ 6,8 mmol de Ca, environ 3 fois le gluconate
Sulfate de magnésium 2 g dans 50–100 mL de NaCl 0,9 % ou D5 % (concentration ≤ 20 %) 1–2 h (max 1 g/30 min) 1 g ≈ 4 mmol (8 mEq) de Mg
Phosphate de potassium 15 mmol PO₄ dans 250 mL 4 h (≈ 3–4 mmol/h ; max 10 mmol/h) Apporte ≈ 22 mEq de K (4,4 mEq de K par 3 mmol de PO₄)
30 mmol PO₄ dans 250–500 mL 6–8 h Apporte ≈ 44 mEq de K
Phosphate de sodium 15–30 mmol PO₄ Mêmes débits Préférer si K > 4,5 mmol/L
KCl 10 mEq dans 100 mL (sac prémélangé) 1 h Périphérique : 10 mEq/h ; jusqu'à 20 mEq/h (voie centrale) sous ECG continu
  • En restriction hydrique, des solutions plus concentrées exigent en général une voie centrale : suivre le protocole local.

Potassium

  • Voir la fiche Potassium (hyper/hypokaliémie) pour la prise en charge complète.
  • PO :
  • KCl (comprimé à libération prolongée, solution ou sachet) : p. ex. 20–40 mEq par dose, répétée selon le contrôle ; une déplétion légère se corrige souvent avec 60–80 mEq/j pendant quelques jours. Le KCl est préférable si déplétion en chlore (vomissements, diurétiques).
  • Bicarbonate ou citrate de K : utile en acidose métabolique.
  • IV si hypokaliémie sévère (< 2,5 mmol/L), symptômes, arythmie, ischémie cardiaque, digoxine ou PO impossible.
  • Au-delà de 10 mEq/h en périphérie : douleur et phlébite ; au-delà de 20 mEq/h : risque d'hyperkaliémie de rebond.

Magnésium

  • Voir la fiche Magnésium. Valeur normale : environ 0,75–1,2 mmol/L (1,5–2,4 mEq/L).
Mg sérique (mmol/L) MgSO₄ IV (fonction rénale normale) ClCr < 45 mL/min
0,50–0,74 2–4 g (2 g en 1 h, × 1–2) 1–2 g en 1 h
< 0,50 ou symptômes 4–6 g (2 g en 1 h, × 2–3) ; aviser le médecin 2 g en 1 h, puis contrôle
  • Débit maximal : 1 g/30 min. Insuffisance rénale sévère : ne pas dépasser 20 g en 48 h et surveiller le Mg (monographie). Avant chaque dose : réflexes, fréquence respiratoire ≥ 16/min et diurèse adéquate ; gluconate de calcium à portée de main.
  • Hypocalcémie avec hypomagnésémie : MgSO₄ 6 g (24 mmol) dans 500 mL sur 24 h.
  • PO : oxyde ou autre sel de magnésium en doses fractionnées (diarrhée fréquente) ; peu efficace pour un déficit important.

Calcium

  • Corriger pour l'albumine ou, mieux, mesurer le calcium ionisé.
  • Corriger le Mg d'abord si bas.
  • Symptomatique (tétanie, convulsions, QT long) ou Ca corrigé < 1,9 mmol/L : gluconate de calcium 10–20 mL à 10 % (1–2 g) dans 50–100 mL de D5 % en 10 min sous ECG, à répéter jusqu'à disparition des symptômes, puis perfusion (tableau) et Ca de contrôle.
  • Patient stable, asymptomatique : carbonate de calcium PO (avec vitamine D si carence ; calcitriol si hypoparathyroïdie ou IRC avancée).
  • Ne pas mélanger le calcium et le bicarbonate ou le phosphate dans la même voie (précipitation). ECG continu sous digoxine.

Phosphate

  • Valeur normale : environ 0,80–1,45 mmol/L (2,5–4,5 mg/dL).
Phosphate sérique Conduite
0,62–0,79 mmol/L, asymptomatique PO : comprimé de 250 mg de phosphore (8 mmol), p. ex. 2 comprimés (16 mmol) ; total ≈ 1 mmol/kg/j (max 80 mmol/j) en 3–4 doses
0,32–0,61 mmol/L PO si toléré ; sinon 15–21 mmol IV en 4 h
< 0,32 mmol/L ou symptômes (faiblesse, sevrage ventilatoire difficile, rhabdomyolyse, hémolyse) 30 mmol IV en 6–8 h ; répéter selon le contrôle ; passer au PO quand > 0,65 mmol/L
  • Phosphate de K si K bas ou normal ; phosphate de Na si K > 4,5 mmol/L.
  • Débit : environ 3 mmol/h recommandé, maximum 10 mmol/h.
  • Prudence en insuffisance rénale (réduire la dose de 50 %) et si hypercalcémie (précipitation phosphocalcique). Obésité (> 130 % du poids idéal) : utiliser le poids ajusté pour les doses en mmol/kg.
  • Contrôle environ 2 h après la perfusion (ou le lendemain si déficit léger).

⚠️ Syndrome de réalimentation (NICE CG32) — risque élevé si IMC < 16, perte de poids > 15 % en 3–6 mois, apport nul > 10 jours ou K, PO₄, Mg bas avant de nourrir ; ou 2 critères parmi IMC < 18,5, perte > 10 %, apport nul > 5 jours, alcool ou insuline, chimiothérapie, antiacides, diurétiques. Donner thiamine 200–300 mg/j PO avant et pendant les 10 premiers jours ; débuter à ≤ 10 kcal/kg/j et augmenter sur 4–7 jours ; suppléer K, PO₄ et Mg ; doser Mg et PO₄ chaque jour au début.

Pièges et perles

  • Une hypokaliémie qui ne répond pas = hypomagnésémie jusqu'à preuve du contraire (« HypoK = HypoMg ») : la réplétion de K seule peut échouer.
  • Le phosphate de K « cache » du potassium : additionner le K des deux sources.
  • Le KCl IV concentré est un médicament à haut risque : jamais de bolus IV direct.
  • L'insuline, les β₂-agonistes et l'alcalose font entrer K et PO₄ dans les cellules : le taux peut baisser après un traitement d'ACD ou de bronchospasme.
  • Les valeurs anglo-saxonnes sont souvent en mg/dL ou en mEq/L : convertir (Mg : 1 mmol/L = 2 mEq/L = 2,43 mg/dL ; PO₄ : 1 mmol/L = 3,1 mg/dL).

Références

  • Baxter Corporation. Monographie de produit — Sulfate de magnésium injectable BP 49,3 % (Canada). Révision 25 juill. 2025. pdf.hres.ca/dpd_pm/00081237.PDF (1 g ≈ 4,06 mmol ; dilution ≤ 20 % ; ≤ 20 g/48 h si IR sévère ; surveillance)
  • Orlando Health. Adult Electrolyte Replacement Protocols (rév. 2017), publié par Surgical Critical Care Evidence-Based Medicine Guidelines. surgicalcriticalcare.net (doses par paliers de K, Mg, PO₄ et Ca ionisé ; débits maximaux ; délais de contrôle ; protocoles faible dose si ClCr < 45 mL/min)
  • Castro D, Sharma S. Hypokalemia. StatPearls, NCBI Bookshelf ; mis à jour le 19 janv. 2025. NBK482465
  • Kaur J, Castro D. Hypophosphatemia. StatPearls, NCBI Bookshelf ; mis à jour le 12 févr. 2024. NBK493172
  • Society for Endocrinology Clinical Committee. Emergency Endocrine Guidance: Acute Hypocalcaemia (adult patients). 2013. PDF
  • NICE. Nutrition support for adults: oral nutrition support, enteral tube feeding and parenteral nutrition (CG32), 2006, mis à jour 2017 — section refeeding. nice.org.uk/guidance/cg32
  • Notes personnelles de Dr H. (Apple Notes) : perles « Electrolytes » (potassium, magnésium, calcium, phosphate).