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Soins critiques et USI : aide-mémoire

Réanimation et soins critiquesFiche révisée · oct. 2026

💊 Doses / traitement

En bref : Cette fiche regroupe les notes de stage aux soins intensifs : la revue quotidienne structurée (FAST HUGS BID), l'état de mal épileptique (benzodiazépine à dose suffisante, puis une seule 2e ligne à pleine dose), le drain thoracique et la ponction lombaire (indications, contre-indications, interprétation). Pour le détail, voir les fiches Convulsions, Épanchement pleural et drain thoracique, Infections du SNC, Choc, Sepsis et Intubation séquence rapide.

🩺 Au chevet

🚩 Signaux d'alarme

  • Convulsion ≥ 5 min ou ≥ 2 crises sans retour à l'état de base : état de mal, traiter à 5 min.
  • Pas de réveil en 20–30 min après la crise : état de mal non convulsif (EEG).
  • Pneumothorax sous tension ou sous ventilation mécanique : drain urgent.

  • Œdème papillaire, signes focaux, GCS < 10 : TDM avant la PL. ✅ À faire maintenant

  • FAST HUGS BID ; TAM ≥ 65, Vt 6 mL/kg, plateau ≤ 30 cmH2O, Hb seuil 70 g/L.

  • État de mal : ABC, O2, glycémie capillaire, accès IV ; Na, Ca, Mg, PO4, CK, lactate, gaz, taux d'antiépileptiques, toxicologie.

  • PL : plaquettes (discuter si < 40), RIN ≤ 1,4 sous warfarine, délais des anticoagulants. 💊 Premières ordonnances

  • Thiamine 100 mg IV puis D50 % si glucose < 4.

  • Lorazépam 0,1 mg/kg IV (max 4 mg/dose) × 2, ou midazolam 10 mg IM.
  • Une seule 2e ligne : lévétiracétam 60 mg/kg (max 4,5 g), fosphénytoïne 20 mg EP/kg (max 1,5 g) ou valproate 40 mg/kg (max 3 g).
  • Isoniazide : pyridoxine 1 g par g ingéré (5 g si inconnu).
  • PL retardée : hémocultures, puis dexaméthasone et antibiotiques sans délai.

  • Grand épanchement : vidanger environ 1,5 L à la fois au maximum. 📞 Appeler / référer si

  • USI et intubation : état de mal réfractaire (> 40 min), perfusion de midazolam, propofol ou kétamine, EEG continu.

  • Cardiologie : arrêt d'antiplaquettaire avant PL avec stent récent.

🔗 Ressources et raisonnement

Revue quotidienne du patient à l'USI

Note d'évolution par systèmes

  • Neuro : GCS ou RASS, CAM-ICU (delirium), analgésie et sédation (cible RASS 0 à −2), pupilles.
  • Cardiovasculaire : TAM (cible ≥ 65 mmHg), vasopresseurs et doses, lactate, bilan liquidien, réponse au remplissage.
  • Respiratoire : mode ventilatoire, FiO2, PEEP, Vt (6 mL/kg de poids prédit), pression de plateau (≤ 30 cmH2O), gaz, test de ventilation spontanée.
  • Rénal et métabolique : diurèse, créatinine, électrolytes (K, Mg, PO4), glycémies.
  • GI et nutrition : alimentation entérale précoce (24–48 h), selles, protection gastrique.
  • Hémato : Hb (seuil transfusionnel 70 g/L, sauf syndrome coronarien aigu), plaquettes, anticoagulation.
  • Infectieux : cultures, durée et désescalade des antibiotiques, cathéters.
  • Lignes et tubes : date d'insertion, nécessité de chaque cathéter et de la sonde.
  • Objectifs de soins : niveau d'intervention discuté et documenté, communication avec la famille.

FAST HUGS BID (liste de vérification)

Lettre Élément Question
F Feeding Nutrition entérale débutée ?
A Analgesia Douleur évaluée et traitée (analgésie d'abord) ?
S Sedation Cible RASS ; arrêt quotidien de la sédation ?
T Thromboprophylaxie HBPM ou HNF ; sinon compression pneumatique ?
H Head of bed Tête de lit à 30–45° (pneumonie sous ventilation) ?
U Ulcer prophylaxis IPP seulement si à risque (ventilation > 48 h, coagulopathie) ?
G Glycémie Cible 7,8–10 mmol/L ?
S Spontaneous breathing trial Éligible au sevrage ventilatoire ?
B Bowel Selles, laxatifs ?
I Indwelling catheters Cathéters et sonde encore nécessaires ?
D De-escalation Antibiotiques ajustés aux cultures ?

État de mal épileptique

Définition

  • Convulsion tonico-clonique ≥ 5 min, ou ≥ 2 crises sans retour à l'état de conscience de base. On traite à 5 min, car une crise qui dure ne s'arrête que rarement d'elle-même.
  • L'ancienne définition (> 30 min) correspond au seuil de lésion neuronale. On ne l'attend pas.

⚠️ Mis à jour (ILAE 2015 ; AES 2016 ; essai ESETT 2019) : le traitement débute à 5 min. En 2e ligne, lévétiracétam, fosphénytoïne et valproate sont d'efficacité équivalente (environ 50 % de succès). Le phénobarbital à 1000–1500 mg fixes et la phénytoïne en 1re ligne de 2e intention ne sont plus privilégiés.

Algorithme (adulte)

Persiste

Cesse

Persiste

Cesse

Convulsion ≥ 5 min
ou ≥ 2 sans retour à l'état de base

0-5 min : ABC, O2, monitoring
glycémie capillaire, accès IV
thiamine 100 mg IV puis D50 % si glucose < 4

5-20 min : benzodiazépine
lorazépam 0,1 mg/kg IV (max 4 mg/dose)
ou midazolam 10 mg IM si pas d'IV
répéter x 1 après 5 min

20-40 min : 2e ligne, une seule
lévétiracétam 60 mg/kg (max 4,5 g)
ou fosphénytoïne 20 mg EP/kg (max 1,5 g)
ou valproate 40 mg/kg (max 3 g)

Rechercher la cause
ionogramme, Ca, Mg, tox,
taux d'antiépileptiques, TDM

> 40 min : état de mal réfractaire
intubation + USI
midazolam, propofol ou kétamine
en perfusion, EEG continu

Fièvre ou méningisme ?
hémocultures + ATB empiriques
avant TDM et PL

Doses

Étape Molécule Dose Remarque
1re ligne Lorazépam 0,1 mg/kg IV (max 4 mg/dose) à 2 mg/min, × 2 Le sous-dosage est l'erreur la plus fréquente
Midazolam 10 mg IM (> 40 kg) ou intranasal ou buccal Aussi efficace que le lorazépam IV en préhospitalier (RAMPART)
Diazépam 0,15–0,2 mg/kg IV (max 10 mg/dose) —
2e ligne Lévétiracétam 60 mg/kg IV (max 4500 mg) en 10–15 min Peu d'interactions ; ajuster à la fonction rénale ensuite
Fosphénytoïne 20 mg EP/kg IV (max 1500 mg EP), ≤ 150 mg EP/min Monitoring : hypotension, arythmies
Valproate 40 mg/kg IV (max 3000 mg) en 10 min À éviter en grossesse, hépatopathie, maladie mitochondriale
Phénobarbital 15–20 mg/kg IV, ≤ 50–100 mg/min Si les autres options sont indisponibles ; dépression respiratoire
Réfractaire Midazolam, propofol, kétamine en perfusion Selon le protocole de l'USI Intubation, EEG continu, viser la suppression des crises électriques

Bilan et causes à ne pas manquer

  • Glycémie, Na, Ca, Mg, PO4, créatinine, bilan hépatique, CK, lactate, FSC, gaz.
  • Taux d'antiépileptiques chez tout épileptique connu. La non-observance est la cause la plus fréquente.
  • Dépistage toxicologique :
  • Sevrage d'alcool ou de BZD.
  • Isoniazide (antidote : pyridoxine, 1 g par gramme ingéré, ou 5 g si la dose est inconnue).
  • Bupropion, tramadol, antidépresseurs tricycliques, cocaïne.
  • TDM cérébrale si 1re crise, crise focale, trauma, anticoagulation ou immunosuppression.
  • PL si fièvre ou immunosuppression, après la TDM si indiquée, sans retarder les antibiotiques.
  • EEG si le patient ne se réveille pas en 20–30 min : un état de mal non convulsif est possible.

💡 Chez l'enfant, la cause la plus fréquente est la convulsion fébrile prolongée. Les doses de BZD sont les mêmes en mg/kg. On reporte la PL si l'enfant est instable, convulse encore ou a des signes d'hypertension intracrânienne.

Drain thoracique

Indications

Urgentes Non urgentes
Pneumothorax sous tension (après décompression à l'aiguille) Épanchement néoplasique récidivant (pleurodèse)
Pneumothorax chez un patient sous ventilation mécanique Épanchement parapneumonique compliqué ou empyème
Pneumothorax volumineux, symptomatique ou instable ; traumatique ; persistant ou récidivant Chylothorax
Hémopneumothorax, hémothorax Postopératoire (thoracotomie, chirurgie cardiaque)
Rupture œsophagienne avec liquide gastrique dans la plèvre —

Technique (résumé)

  • Patient en décubitus dorsal, bras homolatéral en abduction maximale, main derrière la tête.
  • Triangle de sécurité :
  • Bord latéral du grand pectoral.
  • Bord antérieur du grand dorsal.
  • Ligne horizontale au niveau du mamelon (environ le 5e espace intercostal).
  • Sommet sous l'aisselle.
  • Anesthésie locale généreuse jusqu'à la plèvre pariétale. Incision de 1,5–2 cm parallèle à la côte.
  • Dissection mousse et entrée au bord supérieur de la côte inférieure, pour épargner le paquet vasculonerveux. Exploration au doigt.
  • Insérer le drain : vers l'apex pour l'air, vers la base en postérieur pour le liquide. Fixer par suture, puis faire une radiographie de contrôle.
  • Taille : petit calibre (≤ 14 Fr, technique de Seldinger) pour la plupart des pneumothorax et des épanchements libres. Gros calibre (28–32 Fr) pour l'hémothorax traumatique ou un pneumothorax avec fuite d'air importante sous ventilation.

⚠️ Vidange d'un grand épanchement : limiter à environ 1,5 L à la fois et clamper si toux, douleur thoracique ou dyspnée, en raison du risque d'œdème pulmonaire de réexpansion.

Ponction lombaire

Indications

  • Urgentes : méningite ou encéphalite (bactérienne, virale, fongique, tuberculeuse), hémorragie sous-arachnoïdienne avec TDM négative.
  • Non urgentes :
  • Méningite carcinomateuse, neurosyphilis.
  • Syndrome de Guillain-Barré, sclérose en plaques, syndromes paranéoplasiques.
  • Hypertension intracrânienne idiopathique (ponction diagnostique et thérapeutique).
  • Hydrocéphalie à pression normale (test évacuateur).

TDM avant la PL si

  • Altération de l'état de conscience (GCS < 10 ou en baisse), signes neurologiques focaux, œdème papillaire.
  • Convulsion récente (< 1 semaine), immunosuppression, antécédent de lésion du SNC.

⚠️ Si la PL est retardée (TDM, instabilité, coagulopathie) : hémocultures, puis dexaméthasone et antibiotiques empiriques sans délai. Voir la fiche Infections du SNC et le guide d'antibiothérapie du CHLM.

Contre-indications et anticoagulants

  • Signes d'hypertension intracrânienne ou de masse avec effet de masse, infection cutanée au site de ponction, abcès épidural soupçonné.
  • Une bactériémie soupçonnée n'est pas une contre-indication.
Agent Avant la PL Reprise
Plaquettes Discuter si < 40 × 10⁹/L (protocoles locaux : souvent < 50) —
Warfarine Arrêter 5 j, RIN ≤ 1,4 le jour même 12 h après
AAS Continuer —
AINS Continuer —
Clopidogrel, ticagrélor, prasugrel Arrêter 7 j (discuter avec la cardiologie si stent récent) 6 h après
Apixaban, rivaroxaban ≥ 24 h (plus si la fonction rénale est altérée) 6 h après
Dabigatran ≥ 48 h 6 h après
HBPM prophylactique / thérapeutique 12 h / 24 h 4 h après (24 h si la ponction a été traumatique)
HNF IV 4–6 h, TCA normal 1 h après

⚠️ Mis à jour (Association of British Neurologists, 2018) : le seuil plaquettaire de 40 × 10⁹/L et le maintien de l'AAS remplacent l'ancienne règle de Dr H. (« pas de PL si plaquettes < 80 000 ou RIN > 1,4 »). Les centres locaux varient : on vérifie le protocole de l'établissement.

Technique

  • Décubitus latéral en flexion maximale (permet de mesurer la pression d'ouverture), ou position assise.
  • Repère : espace L3-L4 ou L4-L5, à la ligne qui relie les crêtes iliaques.
  • Aiguille atraumatique (pointe crayon) de 22 G : moins de céphalées post-PL.
  • Profondeur moyenne de 4,5–5,5 cm. Masque facial pour l'opérateur.
  • Recueillir 4 tubes de 1–2 mL (davantage pour la cytologie, la TB ou les champignons) : biochimie, Gram et culture, décompte cellulaire, conservation et PCR.
  • Complications :
  • Céphalée post-PL : orthostatique, 10–30 % avec une aiguille tranchante. Traitement : hydratation, caféine, puis blood patch.
  • Douleur radiculaire, hématome épidural ou spinal (rare), infection.
  • Engagement cérébral : très rare, surtout en présence d'une masse.

Interprétation du LCR

Normal Bactérienne Virale Tuberculeuse ou fongique
Pression d'ouverture (cmH2O) 10–20 ↑ (> 30) Normale ou ↑ légère ↑
Leucocytes (/µL) < 5 > 1000 (100–10 000) 5–1000 50–500
Prédominance — Neutrophiles Lymphocytes (neutrophiles au début) Lymphocytes
Glucose (mmol/L) 2,5–4,4 < 2,2 Normal Bas (< 2,2)
Ratio glucose LCR/sérum > 0,6 < 0,4 > 0,6 < 0,5
Protéines (g/L) 0,15–0,45 1–5 0,5–1 1–5 (très élevées si bloc)
  • Hypoglycorrachie : bactérienne, TB, fongique, méningite carcinomateuse ou lymphomateuse, HSA, neurosarcoïdose, parfois syphilis, Lyme, oreillons ou HSV.
  • Ponction traumatique : environ 1 leucocyte pour 500–1000 GR. Un décompte de GR qui diminue du tube 1 au tube 4 oriente vers la ponction traumatique, une xanthochromie vers l'HSA.

Références