Dr H. HospitalisteEn bref : Au niveau de soins D, on cesse ce qui ne sert pas le confort (signes vitaux de routine, prises de sang, la plupart des médicaments). On prescrit d'avance un opioïde régulier avec entredoses, un anticholinergique pour les râles, un anxiolytique, un antiémétique ou un neuroleptique, et un protocole de détresse SC (benzodiazépine + opioïde + anticholinergique). La sédation palliative continue suit le protocole national de l'INESSS et doit être déclarée.
🩺 Au chevet
🚩 Signaux d'alarme
- Détresse subite avec panique : détresse respiratoire majeure, douleur intolérable, hémorragie massive → protocole de détresse.
- Agitation terminale : chercher globe vésical, fécalome, douleur, sevrage (nicotine, alcool), effet anticholinergique.
- Symptôme réfractaire malgré le protocole : envisager la sédation palliative continue.
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3 entredoses/24 h : traitement de fond insuffisant. ✅ À faire maintenant
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Confirmer le niveau de soins D ; cesser signes vitaux de routine, bilans, glycémies, anticoagulants, statines, antihypertenseurs, télémétrie.
- Prescrire d'avance toutes les ordonnances PRN (éviter les délais la nuit).
- Score RDOS si dyspnée ; soins de bouche, repositionnement.
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Expliquer aux proches les râles, la respiration irrégulière, les marbrures. 💊 Premières ordonnances
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Naïf : morphine 2,5–5 mg SC q4h ou hydromorphone 0,5–1 mg SC q4h ; entredose = 10 % de la dose des 24 h SC q1h PRN.
- Râles : glycopyrrolate 0,2–0,4 mg SC q4h PRN (conscient) ; scopolamine 0,4 mg SC q4h PRN (inconscient).
- Anxiété : lorazépam 0,5–1 mg SL/SC q4h PRN ; nausées : halopéridol 0,5–1 mg SC q4h PRN.
- Délirium : halopéridol 0,5–1 mg SC q1h PRN ou méthotriméprazine 6,25–12,5 mg SC q4h PRN.
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Détresse : midazolam 5 mg + morphine 5 mg + scopolamine 0,4 mg SC, répéter après 20 min ; échec : méthotriméprazine 25 mg SC. 📞 Appeler / référer si
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Équipe de soins palliatifs : sédation palliative continue (protocole INESSS, consentement, déclaration au CMDP).
- Désactiver le défibrillateur implantable.
- Demande d'aide médicale à mourir : processus de l'établissement.
🔗 Ressources et raisonnement
📘 Protocoles INESSS — Soins palliatifs – détresse aiguë
Détresse respiratoire graduée (score RDOS)
- Exemple adapté du protocole du CISSS de Laval (2020), conçu pour la COVID-19 et applicable à toute dyspnée terminale.
- Points attribués :
- FR 20–29 (1 point) ou ≥ 30 (2 points) ;
- pouls 90–109 (1) ou ≥ 110 (2) ;
- regard effrayé (2) ;
- respiration paradoxale (2) ;
- battement des ailes du nez (2) ;
- tirage léger (1) ou sévère (2) ;
- agitation occasionnelle (1) ou fréquente (2) ;
- grognement expiratoire (2).
| Score | Niveau | Opioïde régulier (naïf) | Entredose | Benzodiazépine | Anticholinergique |
|---|---|---|---|---|---|
| ≤ 3 | Légère | Morphine 1 mg/h SC (ou fentanyl 25 µg/h) | Morphine 2,5 mg SC q30 min PRN | Lorazépam 0,5 mg TID + 0,5 mg q4h PRN | Glycopyrrolate 0,4 mg SC TID |
| 4–6 | Modérée | Morphine 2 mg/h SC/IV | Morphine 5 mg SC q30 min PRN | Lorazépam 1–2 mg TID + 2 mg q4h PRN | Scopolamine 0,8 mg SC TID |
| ≥ 7 | Sévère | Morphine 5 mg/h SC/IV | Morphine 10 mg SC q30 min PRN | Lorazépam 3–4 mg TID + 2 mg q2h PRN | Scopolamine 0,8 mg SC TID |
- Si le patient prend déjà un opioïde, ajouter ces doses à la dose en cours. Une autre option : régler la perfusion horaire à 50 % de la dose totale reçue en protocole de détresse.
- Ces doses sont suggérées et ne remplacent pas le jugement clinique. Elles sont élevées pour une personne âgée fragile : commencer au bas de l'échelle.
Ordonnance de base (Dr H.)
| Symptôme | 1er choix | Alternative ou ajout |
|---|---|---|
| Douleur ou dyspnée | Opioïde régulier : patient naïf, morphine 2,5–5 mg SC q4h ou hydromorphone 0,5–1 mg SC q4h. Entredose = 10 % de la dose totale des 24 h, SC q1h PRN | Patient déjà sous opioïde : convertir PO → SC (÷ 2) et poursuivre. Fentanyl timbre seulement si la douleur est stable |
| Dyspnée légère | Hydromorphone 0,5 mg SC q2h PRN (ou morphine 2,5 mg) | — |
| Dyspnée modérée | Opioïde, plus midazolam 2,5 mg SC q1h PRN | Lorazépam 0,5–1 mg SL ou SC q4h PRN |
| Râles (patient conscient) | Glycopyrrolate (Robinul) 0,2–0,4 mg SC q4h PRN ou régulier | Ne traverse pas la barrière hémato-encéphalique, donc ne cause pas de délirium |
| Râles (patient inconscient) | Scopolamine 0,4 mg SC q4h PRN (jusqu'à q2h ; 0,4–0,8 mg selon la pharmacie) | Si les râles persistent malgré un anticholinergique régulier : furosémide 20 mg SC, puis 40 mg SC q30 min × 3 au besoin, en cas de surcharge |
| Anxiété | Lorazépam 0,5–1 mg SL ou SC q4h PRN | Midazolam 2,5 mg SC q1h PRN |
| Nausées | Halopéridol 0,5–1 mg SC q4h PRN (INESSS : max 4 mg/j) | Dimenhydrinate 25–50 mg SC q4h PRN (risque de délirium) ; métoclopramide 10 mg SC si gastroparésie (pas en cas d'occlusion complète) |
| Délirium ou agitation | Halopéridol 0,5–1 mg SC q1h PRN | Méthotriméprazine (Nozinan) 6,25–12,5 mg SC q4h PRN (25 mg chez le patient plus robuste) |
| Fièvre inconfortable | Acétaminophène 650 mg PO ou IR q4h PRN (max 4 g/j) (INESSS) | Bains d'éponge tièdes. Aucune prise de température n'est requise |
| Convulsions | Midazolam 5 mg SC ou lorazépam 2 mg SC/IV q10 min × 2 | — |
| Constipation | PEG ou sennosides en régulier tant que le patient mange | Suppositoire ou lavement selon le protocole d'élimination fécale |
💡 Perle de Dr H. : pour un opioïde en entredose en fin de vie, prescrire « PRN sans intervalle minimal, max 10 par 24 h » plutôt qu'un intervalle rigide. Si le patient a besoin de plus de 3 entredoses par 24 h, augmenter la dose régulière (ou le débit de perfusion) du total des entredoses.
Conversions utiles
- Morphine PO : morphine SC = 2 : 1.
- Morphine : hydromorphone = 5 : 1. Exemple : hydromorphone 1 mg SC ≈ morphine 5 mg SC.
- Perfusion SC : débit max d'environ 10 mL/h par site.
Protocole de détresse aiguë (INESSS)
- Indications : état de panique et survenue subite d'une détresse respiratoire majeure, d'une douleur intolérable ou d'une hémorragie massive, chez un patient au niveau de soins D.
- Ce n'est pas pour une détérioration progressive (on ajuste alors le traitement de fond).
- C'est contre-indiqué chez le patient inconscient.
- Ordre d'administration : benzodiazépine, puis opioïde, puis anticholinergique. Ils peuvent aller dans la même seringue en SC.
- Exemple (Dr H.) :
| Médicament | Dose |
|---|---|
| Midazolam | 5 mg SC |
| Morphine | 5 mg SC (ou 10 % de la dose des 24 h, au moins l'équivalent d'une entredose) |
| Scopolamine | 0,4 mg SC (ou 0,6 mg) |
- Répétition :
- en SC, après 20 min si le protocole est inefficace ; en IV, après 10 min ;
- Dr H. : q15–20 min, jusqu'à 3 fois.
- La SC dans le thorax ou le haut de l'abdomen agit en environ 10 min ; la durée d'action est de 2 à 4 h.
- Si le protocole échoue : méthotriméprazine 25 mg SC stat, augmenter les doses du protocole et envisager la sédation palliative.
- Après chaque utilisation, revoir le traitement de fond. Par exemple, augmenter la perfusion d'opioïde de 1 mL/h, ou ajouter une benzodiazépine ou du méthotriméprazine régulier.
- Dire aux proches que la sédation peut durer plusieurs heures et ne précipite pas le décès.
Annexe administrative : soins thérapeutiques essentiels (crédit d'impôt pour personnes handicapées, formulaire T2201)
- Critères fédéraux :
- soins nécessaires pour maintenir une fonction vitale ;
- au moins 2 fois par semaine ;
- au moins 14 h par semaine en moyenne ;
- durée prévue d'au moins 12 mois.
- Exemples : insuline par injections multiples ou pompe, dialyse, oxygène, alimentation par sonde, physiothérapie respiratoire.
- Les personnes atteintes de diabète de type 1 y sont réputées admissibles depuis 2021.
- Seul le temps d'administration active compte. Les déplacements, l'exercice et l'obtention des médicaments sont exclus.
Algorithme : patient en fin de vie qui s'aggrave
Sédation palliative
Intermittente ou de transition (Dr H.)
- Méthotriméprazine 25 mg SC q4h régulier + q4h PRN ;
- lorazépam 1 mg SC q4h régulier + q4h PRN ;
- midazolam 5 mg SC q1h PRN ou en perfusion ;
- poursuivre l'opioïde de base et la scopolamine q2–4h.
- Si tout cela échoue : phénobarbital 60 mg SC.
Sédation palliative continue (protocole médical national INESSS)
- Conditions :
- adulte en fin de vie, avec un pronostic limité (habituellement 2 semaines ou moins) ;
- ≥ 1 symptôme réfractaire et intolérable ;
- consentement libre et éclairé documenté.
- L'équipe de soins palliatifs est recommandée.
- Cible : RASS −4 à −5. Le but est le soulagement, et non le décès.
| Agent | Dose |
|---|---|
| Midazolam (1er choix) | Charge 5–10 mg SC/IV, puis perfusion 2–5 mg/h, ajustée de 1–2 mg/h |
| Lorazépam | 1–2 mg SC/IV q4h (pas de perfusion IV) |
| Méthotriméprazine | 12,5–25 mg SC q4h ou perfusion 3–6 mg/h |
| Phénobarbital | 30–60 mg SC q6–8h |
| Propofol | 1–3 mg/kg/h IV, en milieu spécialisé |
- Surveillance : q30 min jusqu'à l'atteinte de la cible, puis au moins BID (RASS, confort, FR).
- Déclarer au CMDP (ou au CMQ hors établissement), selon la Loi concernant les soins de fin de vie.
- Désactiver le défibrillateur implantable.
- Poursuivre l'opioïde (qui n'est pas un sédatif) et l'anticholinergique.
Mesures générales
- Cesser : signes vitaux de routine, bilans, glycémies capillaires (sauf symptômes), anticoagulants, statines, antihypertenseurs, suppléments, télémétrie.
- Hydratation et alimentation : selon le confort. Les liquides IV ou SC aggravent souvent les râles et l'œdème.
- Soins de bouche fréquents, matelas thérapeutique, repositionnement, retrait des sondes inutiles. Une sonde urinaire est acceptable pour le confort.
- Proches : expliquer les râles (peu inconfortables pour le patient), la respiration irrégulière et les marbrures. Offrir le soutien spirituel et le travail social. Libérer les heures de visite.
- Si le patient demande l'aide médicale à mourir, l'orienter selon le processus de l'établissement (formulaires et protocole du CMQ).
Pièges et perles
- Les râles sont plus pénibles pour la famille que pour le patient. Commencer l'anticholinergique tôt : il prévient les sécrétions, mais n'assèche pas celles déjà présentes. Repositionner en décubitus latéral et éviter l'aspiration profonde.
- Préférer le glycopyrrolate chez le patient conscient : la scopolamine peut provoquer un délirium.
- L'agitation terminale peut avoir une cause réversible : globe vésical, fécalome, douleur, sevrage (nicotine, alcool), effet anticholinergique.
- En fin de vie, il faut prescrire d'avance toutes les ordonnances PRN pour éviter les délais la nuit.
- Le protocole de détresse n'est pas une sédation palliative continue : celle-ci obéit à des règles et à une déclaration distinctes.
Références
- Protocole médical national : Soins palliatifs – détresse (INESSS, 2020)
- Protocole médical national : Sédation palliative continue (INESSS, 2022, mis à jour en 2026)
- Protocole médical national : Soins palliatifs – fièvre (INESSS, 2019)
- Protocole médical national : Soins palliatifs – nausées et vomissements (INESSS, 2020)
- FMOQ, webinaire partie 1 : Principes de base en soins palliatifs (2020)
- FMOQ, webinaire partie 2 : Détresse respiratoire chez les patients COVID-19 de niveau de soins C ou D (2020)
- Tremblay M., Burelle S., Brazeau N. : protocole de détresse respiratoire et autres inconforts (CISSS de Laval, 2020).
- Agence du revenu du Canada : formulaire T2201, section « Soins thérapeutiques essentiels ».
- Notes personnelles de Dr H. (Apple Notes) : « Soins de confort », « Soins thérapeutiques essentiels ».