Stéatose et lésions hépatiques

• MASLD (metabolic dysfunction–associated steatotic liver disease, ex-NAFLD) : stéatose avec ≥ 1 facteur cardiométabolique (IMC ↑ ou tour de taille ↑, glycémie ou diabète, TA ↑, TG ↑, HDL ↓), sans autre cause.
• MASH (ex-NASH) : stéatose avec inflammation et ballonisation. Ce diagnostic est histologique.
• MetALD : MASLD avec un alcool modéré, soit 140–350 g/sem chez la femme et 210–420 g/sem chez l'homme. Au-delà, on parle de maladie hépatique alcoolique.
• Cirrhose « cryptogénique » : c'est souvent une MASH « brûlée ».
• Causes secondaires de stéatose : alcool, amiodarone, méthotrexate, corticostéroïdes, tamoxifène, VHC génotype 3, dénutrition, Wilson.

Profil

• Rapport R = (ALT / LSN) ÷ (PAL / LSN).
• > 5 : profil hépatocellulaire.
• < 2 : profil cholestatique.
• 2–5 : profil mixte.
• AST/ALT > 2 : évoque l'alcool. AST > ALT avec plaquettes basses : évoque une cirrhose.
• ALT > 1000 U/L : ischémie (foie de choc), acétaminophène, hépatite virale aiguë, calcul migré dans le cholédoque (au tout début), hépatite auto-immune.
• Indices de fibrose avancée : thrombopénie, hypoalbuminémie, bilirubine ↑, INR ↑, AST > ALT.

Bilan étiologique de base (perturbation persistante ou stéatose à l'imagerie)

PAL isolée élevée

• Cholangite sclérosante primitive : homme, souvent avec colite ulcéreuse. On la voit à la CPRM (aspect en « chapelet »). Il faut dépister le cancer colorectal et le cholangiocarcinome. Penser aussi à la maladie à IgG4.

• FIB-4 = (âge × AST) ÷ (plaquettes × √ALT). On le calcule chez tout patient avec une stéatose ou des facteurs de risque (diabète de type 2, obésité avec ≥ 2 facteurs).

• Après 65 ans, le seuil bas du FIB-4 passe à 2,0, sinon on a trop de faux positifs. Le FIB-4 est peu fiable avant 35 ans.

Traitement

• Perte de poids :
• ≥ 5 % réduit la stéatose.
• 7–10 % améliore la MASH.
• ≥ 10 % peut faire régresser la fibrose.
• Approche : méditerranéen, moins de sucres ajoutés et de boissons sucrées, activité physique de 150 min/sem. Dr H. : « une marche de 40 min/j fait des merveilles ».
• Alcool : réduire au minimum. Abstinence si fibrose avancée ou MetALD.
• Statines : à poursuivre. Elles sont sûres et réduisent le risque CV, qui est la 1re cause de décès dans la MASLD.
• Diabétiques : privilégier les GLP-1 (sémaglutide) ou les iSGLT2 ; la pioglitazone est une option (attention au gain de poids et à l'IC).
• Vitamine E 800 UI/j : option pour une MASH prouvée chez le non-diabétique (essai PIVENS). On l'utilise peu (risques à long terme).
• Chirurgie bariatrique si elle est indiquée pour le poids.

⚠️ Mis à jour (FDA 2024–2025 ; AASLD 2025) : deux médicaments sont maintenant approuvés pour la MASH avec fibrose F2–F3 (sans cirrhose). Ce sont le resmétirom (agoniste THR-β) et le sémaglutide 2,4 mg SC/sem. Leur accès au Canada et leur couverture sont à vérifier. Ils sont initiés par l'hépatologie.

• Indices cliniques (rapport de vraisemblance positif) : veines abdominales distendues (RV+ ≈ 11), encéphalopathie (≈ 10), pilosité diminuée (≈ 9), ascite (≈ 7), angiomes stellaires (≈ 4), érythème palmaire (≈ 5).
• Dépistage du CHC : échographie ± alpha-fœtoprotéine q6 mois dans toute cirrhose, et dans l'hépatite B selon le risque.
• Médicaments :
• À éviter : AINS, IECA/ARA (si ascite), aminosides, sédatifs.
• Prudence : opioïdes, benzodiazépines, IPP au long cours (PBS, encéphalopathie).
• Statines permises en cirrhose compensée.
• Référence pratique : RxCirrhose.ca.
• Nutrition :
• 28–38 kcal/kg/j.
• Protéines 1,2–1,5 g/kg/j : ne pas restreindre, même en cas d'encéphalopathie.
• Collation au coucher et déjeuner tôt.
• Restriction sodée (≈ 2 g Na/j) ; on l'assouplit si elle compromet l'apport calorique.
• Restriction hydrique seulement si Na < 125.

Varices œsophagiennes

⚠️ Mis à jour (Baveno VII, 2022) : l'endoscopie de dépistage peut être évitée si l'élastographie < 20 kPa et les plaquettes > 150 × 10⁹/L. Une hypertension portale cliniquement significative est probable si l'élastographie est ≥ 25 kPa. On donne alors un β-bloquant non sélectif, le carvédilol de préférence (6,25 mg PO die, puis 12,5 mg die si TAS > 90). Il prévient la décompensation, et pas seulement le saignement. La ligature est réservée aux patients qui ne tolèrent pas les β-bloquants et qui ont des varices à haut risque.

• Sans β-bloquant : OGD q2–3 ans si cirrhose compensée sans varices, q1 an si décompensée.
• Ascite réfractaire avec TAS < 90, créatinine > 132 µmol/L ou Na < 130 : réduire ou cesser le β-bloquant.

Ascite

• Ponction diagnostique à toute nouvelle ascite et à toute admission d'un cirrhotique ascitique :
• Décompte cellulaire.
• Protéines totales.
• Albumine (calcul du GASA).
• Cultures en bouteilles d'hémoculture.
• Cytologie, TG, amylase selon le contexte.

• Diurétiques :
• Spironolactone 100 mg die en 1re intention. Ajuster aux ≥ 72 h (max 400 mg).
• Ajouter furosémide 40 mg die (max 160 mg) si la perte est insuffisante ou si le K monte. Garder un ratio d'environ 100:40.
• Cible : perte de 0,5 kg/j sans œdème, 1 kg/j avec œdème périphérique.
• Dr H. : si Na urinaire > 78 mmol/j (ou Na/K urinaire > 1) sans perte de poids, la diète hyposodée n'est pas respectée.
• Crampes : baclofène 10–30 mg/j ou albumine. La quinine est à éviter.
• Paracentèse évacuatrice > 5 L : albumine 6–8 g par litre retiré, soit environ 100 mL d'albumine 25 % par 3 L.
• Ascite réfractaire :
• Paracentèses répétées avec albumine, midodrine.
• Cesser les diurétiques si la natriurèse est < 30 mmol/j.
• Le TIPS améliore la qualité de vie (et la survie chez certains patients choisis).
• Évaluation pour la greffe.

Péritonite bactérienne spontanée (PBS)

• Neutrophiles ≥ 250/mm³ dans l'ascite.
• Traitement : ceftriaxone 2 g IV q24h × 5–7 j. Si infection nosocomiale ou exposition récente aux antibiotiques, suivre le guide local.
• Albumine 1,5 g/kg au J1 et 1 g/kg au J3. Elle prévient le syndrome hépatorénal. Elle est surtout utile si créatinine > 88 µmol/L ou bilirubine > 68 µmol/L.
• Prophylaxie secondaire à vie après une PBS (récidive d'environ 70 % à 1 an) : ciprofloxacine 500 mg PO die ou TMP-SMX DS 1 co PO die.
• Prophylaxie primaire : protéines d'ascite < 15 g/L avec une maladie avancée (Child ≥ 9 et bilirubine ≥ 51, ou créatinine ≥ 106 ou Na ≤ 130).
• Cesser les IPP si possible.

Encéphalopathie hépatique

• Chercher le déclencheur : infection (PBS), saignement digestif, constipation, hypokaliémie, déshydratation, sédatifs.
• Lactulose 25 mL PO q1–2 h jusqu'à une selle, puis titrer pour 2–3 selles molles/j.
• Rifaximine 550 mg PO bid en prévention secondaire, après une récidive sous lactulose.

⚠️ Mis à jour (consensus SRU, 2022) : un polype pédiculé typique ≤ 9 mm ne demande aucun suivi. Entre 10 et 14 mm, on fait une échographie à 6, 12 et 24 mois. À ≥ 15 mm, ou s'il y a un épaississement focal de la paroi, on demande une consultation chirurgicale. Les seuils sont plus bas pour un polype sessile à base large. L'ancien schéma (10–18 mm suivi, > 18 mm chirurgie) est désuet.

• Cholécystite : le signe de Murphy est le meilleur signe clinique, mais il reste faible (RV+ ≈ 2,8). La fièvre et la leucocytose sont peu utiles. L'échographie est l'examen de 1re ligne ; la scintigraphie HIDA est la plus sensible.

• Une ferritine élevée avec une saturation normale vient le plus souvent de la MASLD ou de l'alcool (réactant de phase aiguë), pas d'une hémochromatose.
• Un bilan hépatique normal n'exclut pas une cirrhose : il faut toujours regarder les plaquettes.
• Une hépatite alcoolique se juge par le score de Maddrey (≥ 32 : pensez prednisolone), puis par le score de Lille au J7.
• Au congé d'un cirrhotique : liste des médicaments à éviter, poids quotidien, apport sodé, lactulose titré, rendez-vous pour l'échographie de dépistage.

• Resmetirom and Semaglutide for MASH in 2025 : updated recommendations from AASLD Guidance (AASLD, 2025)
• Carvedilol to prevent decompensation in cirrhosis with clinically significant portal hypertension (AASLD, The Liver Meeting)
• Faust : Lésions hépatiques à l'échographie (Le Médecin du Québec, FMOQ, 2015)
• Guide d'antibiothérapie de l'Hôpital Charles-LeMoyne (2023) : ajustements en cirrhose, renvoi à RxCirrhose.
• Notes personnelles de Dr H. (Apple Notes) : algorithme EASL des tests non invasifs, diapositives sur l'ascite, la PBS, l'EH et la nutrition (EASL 2018), Curbsiders NAFLD, fiches FMOQ sur l'échographie, algorithmes de D. Sears.