Syndrome sérotoninergique · Dr H. Hospitaliste

En bref : Toxicité médicamenteuse à début rapide (souvent < 24 h après un ajout ou une hausse de dose), qui associe altération de l'état mental, hyperactivité autonome et anomalies neuromusculaires prédominant aux membres inférieurs (clonus, hyperréflexie). Le diagnostic est clinique : critères de Hunter. Traitement : arrêt des agents sérotoninergiques, soins de soutien, benzodiazépines ; cyproheptadine en appoint ; intubation et curarisation si T > 41 °C ou rigidité.

🩺 Au chevet

🚩 Signaux d'alarme

T > 41 °C, rigidité du tronc, convulsions, rhabdomyolyse, CIVD.
Combinaisons à haut risque : IMAO (y compris linézolide, bleu de méthylène IV) + ISRS/IRSN ou opioïde sérotoninergique (fentanyl, tramadol, mépéridine).
Rigidité « en tuyau de plomb » avec bradyréflexie, installation en jours : syndrome neuroleptique malin. ✅ À faire maintenant
Revue exhaustive de la médication, y compris les ajouts récents à l'hôpital (linézolide, fentanyl, ondansétron, tramadol).
Clonus aux chevilles et oculaire, réflexes, rigidité, température centrale, peau, bruits intestinaux ; critères de Hunter.
FSC, ions, créatinine, CK, bilan hépatique, gaz, lactate, coagulation, TSH, ECG ; PL ou imagerie si doute.
Monitorage cardiaque si modéré. 💊 Premières ordonnances
Cesser tous les agents sérotoninergiques ; liquides IV.
Lorazépam 1–2 mg IV q15–30 min ou diazépam 5–10 mg IV, titrés.
Cyproheptadine (appoint) : 12 mg PO/TNG, puis 2 mg q2 h si persistance ; entretien 8 mg q6 h (max ≈ 32 mg/j).
Refroidissement externe ; acétaminophène inefficace.
Éviter contentions, halopéridol, bromocriptine, dantrolène ; succinylcholine si intubation. 📞 Appeler / référer si
Soins intensifs : T > 41 °C ou rigidité (intubation avec curare non dépolarisant).
Centre antipoison au besoin.
Congé : documenter la combinaison en cause ; éviter dextrométhorphane, tramadol, millepertuis.

🔗 Ressources et raisonnement

Critères de Hunter

Prise d'un agent sérotoninergique et au moins un des éléments suivants :

Sensibilité ≈ 84 %, spécificité ≈ 97 % (meilleurs que les critères de Sternbach).

Diagnostic différentiel (DIMS de Dr H.)

Diagnostic	Début	Éléments distinctifs
Syndrome sérotoninergique	Heures	Clonus, hyperréflexie, mydriase, diaphorèse, diarrhée, bruits intestinaux ↑
Syndrome neuroleptique malin	Jours à semaines	Antagoniste dopaminergique ; rigidité « en tuyau de plomb », bradyréflexie, CK très élevée, évolution lente
Toxidrome anticholinergique	Heures	Peau sèche et chaude, rougeur, rétention urinaire, bruits intestinaux ↓, réflexes normaux
Hyperthermie maligne	Minutes, anesthésie	Halogénés ou succinylcholine ; rigidité, hypercapnie ; dantrolène
Sevrage (alcool, benzodiazépines, baclofène)	1–3 jours	Contexte d'arrêt ; tremblement, convulsions
Syndrome d'arrêt des ISRS	Jours	Étourdissements, paresthésies « électriques », irritabilité ; pas d'hyperthermie
Sympathomimétiques (cocaïne, amphétamines)	Heures	Pas de clonus marqué
Infections : méningite, encéphalite, sepsis	Variable	Fièvre, raideur méningée ; PL au besoin
Métabolique : tempête thyroïdienne	Variable	TSH ↓, T4L ↑
Structurel : lésion du SNC, état de mal non convulsif	Variable	Signes focaux ; imagerie, EEG

Évaluation

Revue exhaustive de la médication (y compris en vente libre, produits naturels, drogues, et les ajouts récents à l'hôpital : linézolide, fentanyl, ondansétron, tramadol).
Examen ciblé : clonus aux chevilles, clonus oculaire, réflexes, rigidité, température centrale, peau, bruits intestinaux.
Bilan : FSC, ions, créatinine, CK, bilan hépatique, gaz et lactate, coagulation (CIVD si sévère), TSH, ECG, dépistage toxicologique selon le contexte. PL et imagerie si doute d'infection ou de lésion.

Médicaments en cause

Mécanisme	Exemples
↑ libération ou ↓ recaptage	ISRS, IRSN, tricycliques (clomipramine), trazodone, vortioxétine, tramadol, fentanyl, mépéridine, méthadone, tapentadol, dextrométhorphane, MDMA, cocaïne, amphétamines
↓ dégradation (IMAO)	Phénelzine, tranylcypromine, moclobémide, sélégiline, linézolide, bleu de méthylène
Agonistes	Triptans (risque faible), buspirone, lithium, LSD
Autres	Millepertuis, ondansétron, métoclopramide (risque faible), valproate, inhibiteurs du CYP2D6/3A4 qui augmentent les taux

⚠️ Les combinaisons à haut risque comprennent un IMAO (y compris le linézolide et le bleu de méthylène IV) avec un ISRS/IRSN ou un opioïde sérotoninergique. Respecter les délais de sevrage : 2 semaines entre un IMAO et un autre antidépresseur, 5 semaines après la fluoxétine.

Prise en charge

Sévérité	Mesures
Légère	Arrêt des agents en cause, observation ≥ 6–12 h, benzodiazépine au besoin
Modérée	Hospitalisation, monitorage cardiaque, liquides IV, benzodiazépines, correction des signes vitaux ; cyproheptadine si symptômes persistants
Sévère (T > 41 °C, rigidité)	Soins intensifs : refroidissement actif, sédation, intubation avec curarisation non dépolarisante (éviter la succinylcholine : hyperkaliémie si rhabdomyolyse)

Benzodiazépines : lorazépam 1–2 mg IV q15–30 min ou diazépam 5–10 mg IV, titrés selon l'agitation et la tachycardie.
Cyproheptadine (PO ou écrasée par TNG) : 12 mg en dose de charge, puis 2 mg q2 h tant que les symptômes persistent ; entretien 8 mg q6 h (maximum ≈ 32 mg/j). Effets : sédation, effet anticholinergique.
⚠️ Mis à jour (Utah Poison Control, 2024 ; revues récentes) : les preuves pour la cyproheptadine sont très faibles ; c'est un appoint aux soins de soutien et aux benzodiazépines, jamais un substitut.
Hyperthermie : refroidissement externe ; les antipyrétiques (acétaminophène) sont inefficaces (hyperthermie d'origine musculaire, non hypothalamique).
À éviter : contentions physiques (aggravent l'hyperthermie et l'acidose lactique), halopéridol ou autres antipsychotiques en 1re intention (risque de SNM, abaissent le seuil convulsif, anticholinergiques), bromocriptine, dantrolène (pas de bénéfice démontré).
Hypotension (rare, surtout avec IMAO) : vasopresseur à action directe (norépinéphrine) à faible dose ; éviter les agents indirects.
Évolution : la plupart des cas se résolvent en 24 h après l'arrêt ; plus long avec les IMAO, la fluoxétine ou les agents à longue demi-vie.

Suivi et congé

Documenter la réaction au dossier et dans la liste d'allergies/intolérances, avec la combinaison en cause.
Reprise d'un antidépresseur : après la résolution complète, en monothérapie, à faible dose et en évitant la combinaison fautive ; tenir compte de la demi-vie (fluoxétine).
Expliquer au patient les médicaments à éviter (dextrométhorphane, tramadol, millepertuis).

Triade clinique (perle de Dr H.)

Domaine	Signes
Autonome	Tachycardie, HTA, hyperthermie, diaphorèse, mydriase, tachypnée, diarrhée, hyperpéristaltisme
Neuromusculaire	Clonus (inductible, spontané, oculaire), hyperréflexie, tremblement, myoclonies, rigidité (surtout membres inférieurs)
État mental	Anxiété, agitation, akathisie, délirium, coma

Spectre : léger (tremblement, clonus inductible, tachycardie) → modéré (clonus spontané ou oculaire, T 38–40 °C) → sévère (T > 41 °C, rigidité du tronc, convulsions, rhabdomyolyse, CIVD, défaillance multiorganique).

Pièges et perles

Le clonus aux membres inférieurs est le signe clé : toujours le chercher chez un patient agité sous ISRS.
Le linézolide chez un patient sous ISRS est une combinaison fréquente à l'hôpital : le risque réel est faible, mais il faut surveiller les 2 à 3 premiers jours plutôt que cesser systématiquement l'ISRS.
Le bleu de méthylène (vasoplégie, méthémoglobinémie) est un IMAO puissant.
Fentanyl et mépéridine sont sérotoninergiques ; morphine et hydromorphone le sont peu.
Une hyperthermie avec rigidité sous antipsychotique et ISRS : penser aux deux syndromes ; la rapidité d'installation et le clonus orientent vers le syndrome sérotoninergique.

Références

Cyproheptadoubts: determining the role of cyproheptadine in serotonin syndrome (Utah Poison Control Center, 2024)
Serotonin Syndrome (StatPearls)
Serotonin syndrome: preventing, recognizing, and treating it (Cleveland Clinic Journal of Medicine)
Notes personnelles de Dr H. (Apple Notes) : « Syndrome sérotoninergique » (diagnostic différentiel DIMS, triade).