TDAH · Dr H. Hospitaliste

En bref : Le diagnostic est clinique (DSM-5) : symptômes d'inattention ou d'hyperactivité-impulsivité présents avant 12 ans, dans ≥ 2 milieux, avec retentissement fonctionnel. Aucun test ne le confirme. Selon la CADDRA et l'INESSS, les psychostimulants à longue action sont la 1re intention, après les mesures non pharmacologiques. À l'hôpital, on poursuit habituellement le traitement d'un patient stable ; on le suspend s'il y a délirium, psychose ou instabilité cardiovasculaire, et on suit le protocole d'anesthésie local en période opératoire.

🩺 Au chevet

🚩 Signaux d'alarme

Hospitalisé : délirium, psychose ou manie, tachyarythmie, SCA, HTA non contrôlée, intoxication aux stimulants → suspendre.
Arrêt brusque de la guanfacine ou de la clonidine : HTA et tachycardie rebond.
ATCD de mort subite familiale, syncope à l'effort, arythmie.
Trouble d'usage de substances : mésusage. ✅ À faire maintenant
Diagnostic clinique DSM-5 : début avant 12 ans, ≥ 2 milieux, atteinte fonctionnelle.
Adulte : ASRS v1.1 (≥ 4 cases ombrées) ; enfant : SNAP-IV, Conners, Vanderbilt, anamnèse scolaire.
Exclure : apnée du sommeil, déficit visuel/auditif, anémie, hyperthyroïdie, substances, dépression, bipolarité.
Avant le traitement : PA, FC, poids, taille, anamnèse cardiaque personnelle et familiale ; ECG et avis cardiologique si anamnèse ou examen anormal.
Hospitalisé : vérifier la dose au DSQ ; interactions : inhibiteurs puissants du CYP2D6 (atomoxétine), inhibiteurs ou inducteurs du CYP3A4 (guanfacine). 💊 Premières ordonnances
Non pharmacologique d'abord : psychoéducation, habiletés parentales, plan d'intervention scolaire, TCC.
1re intention, longue action : lisdexamfétamine 20–30 mg die (↑ 10–20 mg q7 j, max 60 mg) ou méthylphénidate OROS 18 mg die (↑ 18 mg q7 j).
2e intention : stimulants à courte ou moyenne action, atomoxétine 0,5 mg/kg/j (adulte 40 mg), guanfacine XR 1 mg die (6–17 ans).
TUS : non-stimulant de préférence ; usage actif important : avis spécialisé. 📞 Appeler / référer si
Pédopsychiatrie ou 2e ligne : comorbidité sévère, échec, besoin d'antipsychotique ou de stabilisateur.
CLSC, équipe santé mentale jeunesse pour l'enfant.

🔗 Ressources et raisonnement

📞 Consulter Quand consulter — Psychiatrie adulte · Urgente : consultation intrahospitalière · semi-urgente : intrahospitalière ou externe · élective : en externe

Diagnostic

Critères DSM-5 (résumé)

≥ 6 symptômes dans un domaine chez l'enfant, ≥ 5 dès 17 ans, depuis ≥ 6 mois.
Début de plusieurs symptômes avant 12 ans.
Présents dans ≥ 2 milieux (maison, école, travail), avec une atteinte fonctionnelle claire.
Non mieux expliqués par un autre trouble.
Présentations : inattentive prédominante, hyperactive-impulsive prédominante ou combinée.

Inattention	Hyperactivité	Impulsivité
Erreurs d'inattention	Bouge, se tortille	Répond avant la fin de la question
Attention soutenue difficile	Se lève quand il doit rester assis	Peine à attendre son tour
Ne semble pas écouter	Court, grimpe (agitation chez l'adulte)	Interrompt, s'impose
N'achève pas les tâches	Ne peut jouer calmement
Désorganisé	« Monté sur ressorts »
Évite l'effort mental soutenu	Parle trop
Perd ses objets, distrait, oublieux

💡 Mnémo de Dr H. pour l'observation de l'enfant : ATENTION (Annoying, Temperamental, Energetic, Noisy, Task incompletion, Inattentive, Oppositional, Negativism).

Outils

Adulte : dépistage par l'ASRS v1.1 (partie A, 6 questions ; échelle développée avec l'OMS). ≥ 4 réponses dans les cases foncées : symptômes très compatibles, évaluation complète justifiée. Ce n'est pas un outil diagnostique.
Enfant : questionnaires parents et enseignants (SNAP-IV, Conners, Vanderbilt) ; obtenir, avec consentement, l'anamnèse scolaire.
Les formulaires CADDRA (en français) incluent les questionnaires, le suivi et les effets indésirables.

Diagnostic différentiel et comorbidités

Catégorie	Exemples	Comment distinguer
Développement	Déficience intellectuelle, douance, trouble d'apprentissage ou du langage	Évaluation psychométrique
Neurologique	TSA, syndrome d'alcoolisation fœtale, X fragile, épilepsie-absences, séquelles de TCC	Anamnèse, examen, EEG ou génétique au besoin
Psychiatrique	Dépression, trouble bipolaire, anxiété, TOC, TSPT, trouble d'adaptation, TOP, trouble des conduites	Échelles larges, évaluation en santé mentale
Psychosocial	Maltraitance, négligence, stress familial, parent malade ou consommateur, milieu scolaire inadapté	Anamnèse psychosociale ; symptômes à l'école seulement
Médical	Déficit auditif ou visuel, apnée du sommeil, anémie ferriprive, plomb, hyperthyroïdie, médicaments	Dépistage visuel et auditif, FSC, TSH selon la clinique
Substances	Cannabis, alcool, stimulants	Anamnèse, toxicologie

Comorbidités fréquentes : trouble d'apprentissage, du langage, tics, TOP, énurésie, encoprésie ; chez l'adulte, anxiété, dépression et trouble d'usage de substances.
Il faut traiter d'abord le trouble le plus grave au moment de l'évaluation (p. ex. dépression sévère, manie, psychose, usage actif).

Prise en charge

Non pharmacologique d'abord, puis en association : psychoéducation (patient, famille, enseignants), programme d'entraînement aux habiletés parentales, mesures scolaires (plan d'intervention), TCC chez l'adulte, hygiène du sommeil, activité physique.
Pharmacothérapie : indiquée quand l'atteinte fonctionnelle persiste. Choisir selon le symptôme le plus incommodant, l'horaire de la journée, les comorbidités et le risque de mésusage.

Médicaments (Canada)

Molécule (marque)	Mécanisme	Durée	Départ habituel	Maximum (enfant / adulte)
Lisdexamfétamine (Vyvanse)	DA/NA, promédicament	13–14 h	20–30 mg die AM, ↑ 10–20 mg q7 j	60 mg à tout âge (70 mg : hors indication, non remboursé RAMQ)
Sels mixtes d'amphétamine XR (Adderall XR)	DA/NA	~12 h	5–10 mg die AM, ↑ 5–10 mg q7 j	30 mg (enfant) ; 20–30 mg (ado, adulte) — pas de gain au-delà de 20 mg chez l'ado et l'adulte
Méthylphénidate OROS (Concerta et génériques)	DA/NA	~12 h	18 mg die AM, ↑ 18 mg q7 j	54 mg (6–18 ans) / 72 mg (adulte)
Méthylphénidate LP (Biphentin)	DA/NA	10–12 h	10–20 mg die AM, ↑ 10 mg q7 j	60 mg (6–18 ans) / 80 mg (adulte)
Méthylphénidate LP (Foquest)	DA/NA	~16 h	25 mg die AM, ↑ 10–15 mg q ≥ 5 j	70 mg (6–17 ans) / 100 mg (adulte)
Méthylphénidate CA (Ritalin) et SR	DA/NA	CA ~3–4 h	5–10 mg bid–tid, ↑ 5–10 mg/j q7 j	60 mg/j ; 2e intention ou appoint
Dexamphétamine (Dexedrine ; Spansule)	DA	~4 h ; Spansule 6–8 h	Co 2,5–5 mg die–bid ; Spansule 10 mg die AM ; ↑ 5 mg/j q7 j	40 mg/j ; 2e intention ou appoint
Atomoxétine (Strattera)	Inhibe le recaptage de NA	24 h	0,5 mg/kg/j (adulte 40 mg) × 7–14 j	Paliers 0,8 puis 1,2 mg/kg/j (adulte ou ≥ 70 kg : 60 puis 80 mg) ; max 1,4 mg/kg/j ou 100 mg
Guanfacine XR (Intuniv XR)	Agoniste α2A	24 h	1 mg die, ↑ ≤ 1 mg/sem	Monothérapie : 4 mg (6–12 ans), 7 mg (13–17 ans) ; en ajout à un stimulant : 4 mg ; cible 0,05–0,12 mg/kg/j

1re intention : psychostimulants à longue action (amphétamine ou méthylphénidate).
2e intention : psychostimulants à courte ou moyenne action, atomoxétine, guanfacine XR (INESSS) ; formes courte action aussi en complément.
Guanfacine XR : indication canadienne chez les 6–17 ans (monothérapie ou ajout à un stimulant) ; pas d'indication chez l'adulte.
Les stimulants agissent vite : on ajuste par paliers hebdomadaires jusqu'à la dose efficace la mieux tolérée, en commençant par la plus petite teneur.
L'atomoxétine agit plus lentement : effet en 2–4 semaines, maximal parfois seulement après 2 mois. Elle est utile si tics, anxiété, mésusage ou intolérance aux stimulants (sommeil).
La guanfacine est utile si tics, anxiété, opposition, agressivité, insomnie ou HTA sous stimulants.

⚠️ Mis à jour (CADDRA, éd. 4.1) : la pémoline, citée dans les objectifs du CMC de la note d'origine, est retirée du marché (hépatotoxicité). Les lignes directrices de référence ne sont plus celles de 2011 (3e éd.) mais l'édition 4.1 de la CADDRA (2020), avec ses tableaux de médicaments.

Changer de médicament

Méthylphénidate CA → longue action : convertir selon la dose quotidienne totale, de façon approximative, puis ajuster. Le MPH SR 20 mg peut remplacer le CA si la dose sur 8 h correspond. Les MPH à longue action ne sont pas interchangeables mg pour mg (Biphentin, Foquest : passer à la teneur inférieure) ; suivre la monographie pour le Concerta.
Entre classes de stimulants (MPH ↔ amphétamine) : pas d'équivalence directe ; arrêter et commencer le second à la dose de départ.
Stimulant → non-stimulant : si le stimulant est inefficace, l'arrêter. S'il aide en partie, le poursuivre jusqu'à ce que le non-stimulant agisse.
Non-stimulant → stimulant : on peut arrêter le non-stimulant (le stimulant agit vite). La guanfacine se sevre graduellement (réduire d'au plus 1 mg q3–7 j, surveiller TA et FC) : sinon, HTA et tachycardie rebond.

Associations (cas réfractaires ou comorbidités)

Ajout au stimulant	Situation
Guanfacine XR ou clonidine	Hyperactivité, agressivité, tics, TOP, insomnie
Atomoxétine	Réponse partielle à la dose maximale tolérée ; couverture de toute la journée
Bupropion	Trouble de l'humeur, usage de substances, tabagisme
ISRS	Anxiété ou dépression concomitante
ADP-2 à faible dose (rispéridone, aripiprazole)	Agressivité ou dysrégulation sévère (spécialiste)
Stabilisateur de l'humeur	Trouble bipolaire comorbide (spécialiste)

Effets indésirables et suivi

Avant de commencer : antécédents cardiaques personnels et familiaux (mort subite, syncope à l'effort, arythmie), examen, PA, FC, poids et taille. ECG et avis cardiologique si l'anamnèse ou l'examen est anormal ; un ECG pédiatrique doit être lu par une personne qui en a l'expertise.
Suivi : PA, FC, poids (courbe chez l'enfant), sommeil, humeur, tics, signes de mésusage.
Effets fréquents : baisse d'appétit (donner après le déjeuner, collation du soir), insomnie, céphalées, irritabilité, effet rebond en fin de journée.
Insomnie (souvent un retard de phase préexistant) : donner le stimulant tôt le matin, réduire la dernière dose, ou changer de formulation.
Congés thérapeutiques (p. ex. vacances d'été) : à décider au cas par cas avec les stimulants. L'atomoxétine et la guanfacine se prennent en continu.
Stimulants : rares psychoses ou manies induites ; contre-indiqués avec un IMAO (monographies), en cas d'hyperthyroïdie non contrôlée, de cardiopathie structurale symptomatique ou de glaucome à angle fermé.

Le patient TDAH hospitalisé

Poursuivre le traitement habituel si le patient est stable, ne présente ni délirium ni psychose et mange. Vérifier la dose au DSQ et à la pharmacie (substance contrôlée) ; le médicament personnel est souvent utilisé.
Suspendre si délirium, psychose ou manie, tachyarythmie, SCA, HTA non contrôlée, hyperthyroïdie, sepsis instable, ou intoxication aux stimulants.
Chirurgie : la conduite pour la dose du matin suit le protocole d'anesthésie de l'établissement. Ne pas cesser brusquement la guanfacine ou la clonidine.
Interactions :
atomoxétine et inhibiteurs puissants du CYP2D6 (fluoxétine, paroxétine, bupropion) : réduire la dose, n'augmenter qu'après 14 j si nécessaire ;
guanfacine et inhibiteurs modérés ou puissants du CYP3A4 (clarithromycine, azolés) : réduire de 50 % ; inducteurs puissants (rifampine, carbamazépine) : augmenter (max 7 mg) ;
stimulants et linézolide ou bleu de méthylène (activité IMAO) : prudence.
Trouble d'usage de substances concomitant : pas de stimulant si l'usage actif est important ; préférer un non-stimulant (atomoxétine, bupropion) et l'avis d'un spécialiste ; si un stimulant est retenu, choisir une forme à longue action et dispenser par petites quantités.

Pièges et perles

Le TDAH de l'adulte est souvent masqué par l'anxiété, la dépression ou la consommation : chercher les symptômes de l'enfance.
L'apnée du sommeil et le manque de sommeil miment l'inattention.
Chez l'enfant, l'orientation suit le niveau de sévérité : 1re ligne (CLSC, équipe santé mentale jeunesse) puis pédopsychiatrie. Le TDAH avec comorbidité sévère va en 2e ligne.

Références

CADDRA. Guide de CADDRA pour les traitements pharmacologiques du TDAH au Québec (tableau des médicaments), février 2018. https://ampq.org/wp-content/uploads/2025/03/medicationchartfrenchquebec-membres.pdf
CADDRA. Canadian ADHD Practice Guidelines, 4.1 éd., 2020. https://www.caddra.ca/fr/
BC Provincial Academic Detailing Service. ADHD Medications Marketed in Canada for Ages 6 Years and Older – drug table, mise à jour février 2024. https://www2.gov.bc.ca/assets/gov/health/practitioner-pro/provincial-academic-detailing-service/bc_pad_2022_adhd_medications_-_drug_table_feb_2024.pdf
INESSS. Portraits décrivant les interventions pharmacologiques et non pharmacologiques entourant le TDAH chez les Québécois de 25 ans et moins, 2017. https://www.inesss.qc.ca/publications/repertoire-des-publications/publication/portraits-decrivant-les-interventions-pharmacologiques-et-non-pharmacologiques-entourant-le-trouble-du-deficit-de-lattention-avec-ou-sans-hyperactivite-tdah-chez-les-quebecois-de-25-ans-et-moins.html (résumé INAHTA : https://database.inahta.org/article/19500)
SAMHSA. DSM-5 Changes: Implications for Child Serious Emotional Disturbance, 2016, tableau 7 (critères DSM-5 du TDAH). https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK519712/table/ch3.t3/
OMS / Kessler RC et al. Adult ADHD Self-Report Scale (ASRS-v1.1) Symptom Checklist. https://add.org/wp-content/uploads/2015/03/adhd-questionnaire-ASRS111.pdf
RxFiles. ADHD Newsletter (atomoxétine, congés thérapeutiques, ECG pédiatrique, TUS). https://www.rxfiles.ca/RxFiles/uploads/documents/ADHD-Newsletter.pdf
Notes personnelles de Dr H. (Apple Notes) : objectifs du CMC, aide-mémoire « Médicaments du TDAH – Québec », stratégies d'augmentation (Clinical Handbook of Psychotropic Drugs), diagnostic différentiel (UpToDate), articles du Médecin du Québec (2013).