Thrombocytopénie et diathèses hémorragiques et thrombotiques

• Les 3 phases :
• Hémostase primaire : vasoconstriction et clou plaquettaire (vWF, GPIb, GPIIb/IIIa).
• Hémostase secondaire : cascade de coagulation, puis caillot de fibrine stabilisé par le facteur XIII.
• Fibrinolyse.
• INR/TP : voie extrinsèque (facteur VII) et voie commune. PTT : voie intrinsèque (XII, XI, IX, VIII) et voie commune (X, V, II, fibrinogène).

💡 Moyen mnémotechnique : « Tennis is played outside » (PT = voie eXtrinsèque) ; « Table Tennis is played inside » (PTT = voie intrinsèque).

• Définition : plaquettes < 150 × 10⁹/L.
• Le risque de saignement spontané devient important sous 20 × 10⁹/L et sévère sous 10 × 10⁹/L.
• Saignement chirurgical : risque sous 50 × 10⁹/L.

Causes

• Médicaments fréquemment en cause :
• héparine (TIH), TMP-SMX, vancomycine, pipéracilline-tazobactam, rifampicine ;
• linézolide, quinine ou quinidine, anti-GPIIb/IIIa, valproate, carbamazépine, phénytoïne ;
• amiodarone, digoxine, thiazides, anti-H2, AINS, acétaminophène, alcool.
• Une thrombopénie d'origine médicamenteuse survient typiquement 5 à 10 jours après le début (en quelques heures en cas de réexposition ou avec les anti-GPIIb/IIIa).

Approche

Bilan

• FSC avec frottis (revu par l'hématologiste en cas de doute), réticulocytes.
• Créatinine, bilan hépatique, LDH, haptoglobine, bilirubine, INR, PTT, fibrinogène, D-dimères.
• B12, folates ; VIH, VHC (et VHB avant rituximab) ; TSH. β-hCG chez la femme en âge de procréer.
• Selon le contexte : ANA, anticorps antiphospholipides, Coombs direct, échographie abdominale (rate, foie), anti-PF4 (TIH), ADAMTS13.

Situations spécifiques

Purpura thrombotique thrombocytopénique (PTT) : urgence

• Thrombopénie souvent < 30 + anémie hémolytique microangiopathique (schizocytes, Coombs négatif) ± atteinte neurologique, rénale, fièvre. La pentade complète est rare.
• Score PLASMIC : 1 point par critère.
• plaquettes < 30 × 10⁹/L ;
• hémolyse (réticulocytes > 2,5 %, haptoglobine indétectable ou bilirubine indirecte > 34 µmol/L) ;
• pas de cancer actif ;
• pas de greffe ;
• MCV < 90 fL ;
• INR < 1,5 ;
• créatinine < 177 µmol/L.
• Interprétation : 6–7 = risque élevé ; 5 = intermédiaire ; 0–4 = faible.
• Traitement sans attendre le résultat de l'ADAMTS13 (prélever l'ADAMTS13 avant le plasma) :
• échange plasmatique dans les 4 à 8 h (plasma IV si l'échange n'est pas disponible) ;
• prednisone 1 mg/kg/j (ou méthylprednisolone) ;
• caplacizumab : 10 mg IV avant l'échange plasmatique, puis 10 mg SC die ;
• rituximab si l'ADAMTS13 est < 10 %.

⚠️ Pas de transfusion de plaquettes dans le PTT, sauf en cas de saignement grave menaçant la vie (risque de thromboses).

CIVD

• Causes (OMITS) :
• Obstétriques : décollement placentaire, embolie amniotique ;
• Malignité : adénocarcinome, LAP (leucémie aiguë promyélocytaire) ;
• Infection, sepsis ;
• Traumatisme, brûlures, écrasement ;
• Shock (choc).
• Aussi : hémolyse intravasculaire, morsure de serpent, embolie graisseuse, coup de chaleur, anévrisme.
• Biologie :
• INR ↑, PTT ↑, plaquettes ↓, fibrinogène ↓, D-dimères ↑↑, schizocytes ;
• le fibrinogène peut rester normal (protéine de phase aiguë). Il faut suivre la tendance en série.
• Score ISTH (CIVD manifeste si ≥ 5) :
• plaquettes : 50–100 = 1 point, < 50 = 2 points ;
• D-dimères : modérément élevés = 2, fortement élevés = 3 ;
• prolongation du TP : 3–6 s = 1, > 6 s = 2 ;
• fibrinogène < 1 g/L = 1.
• Traitement : traiter la cause.
• Si saignement : plaquettes si < 50, plasma si l'INR ou le PTT sont prolongés, cryoprécipités ou concentré de fibrinogène si fibrinogène < 1,5 g/L.
• Sans saignement : transfuser les plaquettes si < 10 × 10⁹/L.
• Thromboprophylaxie si le patient ne saigne pas.

Thrombopénie immune primaire (PTI)

• Diagnostic d'exclusion : thrombopénie isolée, frottis normal (grosses plaquettes), pas de splénomégalie. Exclure VIH, VHC, médicaments, lupus, LLC.
• Traiter si plaquettes < 30 × 10⁹/L ou en cas de saignement. Hospitaliser si < 20 au diagnostic ou s'il y a un saignement.

⚠️ Mis à jour (ASH, 2026) : l'ASH suggère maintenant d'ajouter d'emblée un agent TPO ou le rituximab aux corticostéroïdes dans le PTI nouvellement diagnostiqué, plutôt que les corticostéroïdes seuls. En 2e ligne, l'agent TPO est fortement recommandé. La splénectomie ne figure plus dans les recommandations. Le seuil de 30 × 10⁹/L et la corticothérapie courte (≤ 6 sem) restent inchangés. Décision avec l'hématologie.

TIH

• On y pense devant une chute de plaquettes de > 50 % entre le 5e et le 10e jour d'exposition à l'héparine, ou devant une thrombose.
• Score 4T, anti-PF4, arrêt de toute héparine (y compris les rinçages), anticoagulation non héparinique. Voir la fiche « Thrombopénie induite par l'héparine (TIH) ».

Transfusion de plaquettes : seuils

⚠️ Mis à jour (AABB/ICTMG, 2025) : seuils plus restrictifs. Cathéter veineux central < 10, ponction lombaire < 20, chirurgie majeure < 50. Pas de transfusion de plaquettes dans l'HIC sous antiplaquettaire si les plaquettes sont > 100. Une dose adulte (1 pool ou 1 aphérèse) augmente les plaquettes d'environ 20–40 × 10⁹/L. Faire une numération de contrôle 10 à 60 min après pour évaluer la réfractarité.

Anticoagulation et thrombopénie

• Plaquettes > 50 : anticoagulation à pleine dose possible.
• 25–50 (TEV aiguë à risque élevé) : pleine dose avec soutien transfusionnel, ou dose réduite de moitié (HBPM), selon la gravité de la thrombose.
• < 25 : suspendre en général. Discuter avec l'hématologie.
• La thromboprophylaxie se suspend généralement si les plaquettes sont < 50.

Primaire ou secondaire ?

• Causes vasculaires (plaquettes et coagulation normales) :
• purpura sénile, corticothérapie ou Cushing, scorbut ;
• vasculite (purpura palpable : vasculite à IgA/Henoch-Schönlein) ;
• Osler-Weber-Rendu, Ehlers-Danlos, amyloïdose.
• Hémophilie A, les « 5 H » : hémarthroses, hématomes, hématochézie, hématurie, hémorragie intracrânienne.

Interprétation du bilan de dépistage (FSC, INR, PTT, fibrinogène)

• Épreuve de mélange (1:1 avec du plasma normal) :
• le test se corrige : déficit en facteur ;
• il ne se corrige pas : inhibiteur (anticoagulant lupique, anti-facteur VIII acquis, héparine).
• Von Willebrand : c'est le trouble héréditaire le plus fréquent (environ 1 %). Doser l'antigène, l'activité du vWF et le facteur VIII. Traitement : desmopressine (type 1), concentré de vWF, acide tranexamique.
• Hémophilie A acquise (personne âgée, post-partum, auto-immunité, cancer) : PTT isolé ↑ non corrigé par le mélange avec un saignement important. C'est une urgence hématologique.
• Les AOD ne prolongent pas l'INR ni le PTT de façon fiable : demander un dosage spécifique (anti-Xa calibré, temps de thrombine dilué).

Prise en charge générale

• Cesser les antiplaquettaires et les AINS. Corriger la cause :
• vitamine K 10 mg IV si carence ou warfarine ;
• desmopressine 0,3 µg/kg IV si urémie ou von Willebrand type 1 ;
• concentrés de facteurs (hémophilie) ;
• antidotes des anticoagulants : voir la fiche « Saignement sous anticoagulant et réversion ».
• Acide tranexamique 1 g IV q8h (ou 25 mg/kg PO) pour les saignements muqueux, la chirurgie dentaire, les ménorragies. Éviter dans l'hématurie haute (caillots obstructifs).
• Cirrhose : l'INR ne reflète pas le risque de saignement (hémostase rééquilibrée). Ne pas transfuser de plasma pour « corriger l'INR » avant une intervention à faible risque.

• Triade de Virchow : lésion endothéliale, stase, hypercoagulabilité.
• Causes héréditaires (« CALM APES ») :
• facteur V Leiden (le plus fréquent), prothrombine G20210A ;
• déficits en protéine C, protéine S, antithrombine ;
• ↑ facteur VIII.
• Causes acquises :
• cancer et ses traitements (tamoxifène, thalidomide, lénalidomide) ;
• chirurgie (surtout orthopédique), traumatisme, immobilisation, cathéter central ;
• grossesse ou post-partum, œstrogènes (COC, hormonothérapie de remplacement) ;
• syndrome des antiphospholipides (SAPL) ;
• syndromes myéloprolifératifs (polyglobulie vraie, thrombocytémie essentielle) ;
• HPN ;
• MII, syndrome néphrotique, IC.
• Thromboses artérielles ET veineuses : SAPL, néoplasie myéloproliférative, TIH, HPN, embolie paradoxale (FOP).
• Sites inhabituels (splanchnique, cérébral) : chercher une NMP (JAK2), une HPN, un SAPL ou un cancer.

Tester la thrombophilie : quand et comment

• Rarement utile : elle change rarement la durée de l'anticoagulation, qui dépend du caractère provoqué ou non de l'événement.
• À considérer :
• TEV non provoquée chez un patient jeune (< 50 ans) avec une forte histoire familiale ;
• thrombose de site inhabituel ;
• thromboses récidivantes ;
• nécrose cutanée sous warfarine (déficit en protéine C) ;
• avant une contraception ou une grossesse chez une femme dont un apparenté a une thrombophilie à risque élevé.
• Anticorps antiphospholipides (anticoagulant lupique, anticardiolipines, anti-β2GP1, à répéter à 12 semaines) : après une TEV non provoquée, une thrombose artérielle chez un sujet jeune ou une morbidité obstétricale.

⚠️ SAPL triple positif : les AOD sont contre-indiqués. Utiliser la warfarine.

• Moment des tests :
• Les protéines C, S et l'antithrombine sont abaissées en thrombose aiguë, sous héparine (antithrombine), sous warfarine (C, S), pendant la grossesse et les œstrogènes (S). Tester à distance de l'épisode aigu et de l'anticoagulation.
• Les AOD faussent l'anticoagulant lupique et certains dosages.
• Les tests génétiques (facteur V Leiden, prothrombine) sont valides en tout temps.

💡 L'anticoagulant lupique prolonge le PTT, mais c'est un piège de nom : il cause des thromboses, pas des saignements.

Recherche de cancer occulte après une TEV non provoquée

• Bilan limité :
• anamnèse et examen complets ;
• FSC, calcium, bilan hépatique, créatinine, analyse d'urine ;
• RX pulmonaire ;
• dépistages selon l'âge à jour : mammographie, col, côlon, poumon si admissible.
• La TDM abdomino-pelvienne systématique n'améliore pas l'issue (essai SOME). On la réserve aux cas avec indices cliniques.
• Pour l'évaluation (Wells, D-dimères, écho), le traitement et la durée de la TVP et de l'EP, ainsi que la thrombophlébite superficielle : voir la fiche « Thromboembolie veineuse ». Pour la prévention : voir « Prophylaxie de la TEV chez le patient hospitalisé ».

Contre-indications à l'anticoagulation (rappel)

• Toujours regarder le frottis : agrégats (pseudothrombopénie), schizocytes (MAT), blastes, macrocytose avec neutrophiles hypersegmentés (B12).
• À l'étage, une chute de plaquettes à J5–10 sous héparine, c'est une TIH jusqu'à preuve du contraire. Calculer le 4T avant de demander l'anti-PF4.
• Un patient septique avec INR ↑, plaquettes ↓ et D-dimères ↑ a une CIVD. Le fibrinogène bas est un signe tardif.
• Thrombopénie + hypertension + femme enceinte ou post-partum : HELLP jusqu'à preuve du contraire.
• Splénomégalie (« CHINA ») : Cirrhose et congestion, Hématologique, Infection, Néoplasie, Auto-immunité.
• Warfarine : un bolus de 10 mg fait chuter la protéine C en 36 h (état prothrombotique transitoire). Elle n'est pleinement efficace qu'après environ 4 jours (facteurs II, IX, X) : chevauchement avec l'héparine ≥ 5 jours et jusqu'à RNI ≥ 2 pendant 24 h.

• Platelet transfusion: 2025 AABB and ICTMG international clinical practice guidelines – résumé (JournalFeed, 2025)
• ASH 2026 Guidelines for ITP: summary of changes (American Society of Hematology, 2026)
• TTP pocket resource for clinicians (The Blood Project, 2025)
• Formulaire de consultation en hématologie AH-760 – alertes cliniques (MSSS, 2021)
• Notes personnelles de Dr H. (Apple Notes) : « thrombocytopenia » (Calgary Black Book), « Diathèse hémorragique » et « Diathèse thrombotique » (objectifs du CMC, Toronto Notes, UpToDate, Calgary Guide), accueil clinique TVP (Le Médecin du Québec, 2018).