Dr H. HospitalisteEn bref : La toux est aiguë si elle dure < 3 sem, subaiguë de 3 à 8 sem (le plus souvent post-infectieuse) et chronique au-delà de 8 sem. Chez l'adulte non-fumeur avec une radiographie normale, la toux chronique vient surtout du « Big 3 + 1 » : écoulement postnasal (toux des voies aériennes supérieures), asthme, RGO et bronchite éosinophilique non asthmatique. Il faut d'abord cesser un IECA et faire une radiographie pulmonaire. On procède ensuite par essais thérapeutiques séquentiels à dose et durée adéquates.
🩺 Au chevet
🚩 Signaux d'alarme
- Hémoptysie ; fumeur avec toux nouvelle ou modifiée.
- Perte de poids, fièvre, sueurs nocturnes (néoplasie, tuberculose).
- Dysphagie ou toux aux repas (aspiration) ; voix rauque persistante.
- Pneumonies récidivantes, crépitants, hippocratisme.
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Enfant : étouffement brutal (corps étranger), toux grasse > 4 sem. ✅ À faire maintenant
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Durée : < 3 sem., 3–8 sem. (post-infectieuse), > 8 sem.
- Cesser un IECA ; tabac, vapotage, expositions.
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Radiographie pulmonaire pour tous ; spirométrie avec bronchodilatateur ± méthacholine ; FSC (éosinophiles) ; FeNO si disponible. 💊 Premières ordonnances
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Essais séquentiels, un à la fois, à dose et durée adéquates.
- Post-infectieuse : rassurer ; essai de CSI ou d'ipratropium possible.
- Asthme ou bronchite éosinophilique : CSI (essai de quelques semaines, puis réévaluer) ; alternative dans l'asthme : montélukast.
- RGO avec symptômes acides : essai d'IPP de plusieurs semaines ; reflux non acide : prokinétique plutôt qu'IPP.
- Coqueluche suspectée : macrolide (azithromycine), surtout tôt dans l'évolution ; MADO.
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Réfractaire : thérapie de suppression de la toux ; morphine LL faible dose (5 mg PO bid, essai d'environ 2 sem) ; gabapentine ou prégabaline. 📞 Appeler / référer si
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Pneumologie + TDM haute résolution : toux persistante malgré essais bien menés.
- Signaux d'alarme : investigation ciblée (TDM, bronchoscopie).
- Enfant : spécialiste si asthme mal contrôlé malgré un CSI bien pris ou doute diagnostique.
🔗 Ressources et raisonnement
📞 Consulter Quand consulter — Pneumologie adulte · Urgente : consultation intrahospitalière · semi-urgente : intrahospitalière ou externe · élective : en externe
Évaluation initiale (adulte)
- Anamnèse (c'est la clé) :
- Début et infection récente.
- Toux sèche ou productive ; déclencheurs (parole, froid, décubitus, repas).
- Raclement de gorge, pyrosis, sibilances.
- Tabac et vapotage, expositions professionnelles.
- IECA, voyage, contact avec la tuberculose, statut immunitaire.
- Signaux d'alarme :
- Hémoptysie.
- Fumeur avec une toux nouvelle ou modifiée.
- Perte de poids, fièvre, sueurs nocturnes.
- Dysphagie ou toux aux repas (aspiration).
- Dyspnée, voix rauque persistante.
- Pneumonies récidivantes.
- Examen anormal (crépitants, hippocratisme).
- Examens :
- Radiographie pulmonaire pour tous.
- Spirométrie avec bronchodilatateur ; test de provocation à la méthacholine si la spirométrie est normale.
- FSC (éosinophiles), ± IgE.
- FeNO si disponible : s'il est élevé, une réponse aux CSI est probable.
Causes et traitement
| Cause | Indices | Essai thérapeutique |
|---|---|---|
| Toux post-infectieuse | Suit une IVRS, s'améliore lentement | Rassurer ; essai de CSI ou d'ipratropium possible |
| Coqueluche | Quintes, chant du coq, vomissements après la toux, exposition, vaccination incomplète | PCR naso-pharyngée. Macrolide (azithromycine ; enfant : 10 mg/kg die × 3 j, max 500 mg, guide CHLM), surtout pour limiter la transmission. MADO |
| Toux des voies aériennes supérieures (écoulement postnasal) | Raclement, sensation d'écoulement, rhinite | Antihistaminique de 1re génération avec décongestionnant, ou CSI nasal. Lavages salins |
| Asthme (variante toux) | Toux nocturne, au froid ou à l'effort ; atopie | CSI (traitement anti-inflammatoire ; ERS 2020), essai de quelques semaines puis réévaluer ; alternative : montélukast |
| Bronchite éosinophilique non asthmatique | Éosinophiles dans l'expectoration ou FeNO ↑, spirométrie et méthacholine normales | CSI (ERS 2020) |
| RGO | Pyrosis (souvent absent), toux aux repas, au décubitus ou à la parole | Mesures anti-reflux et perte de poids ; IPP (essai de plusieurs semaines) seulement s'il y a des symptômes de reflux acide ; reflux non acide : prokinétique (ERS 2020) |
| IECA | Survient de quelques jours à quelques mois après le début | Cesser et passer à un ARA. Résolution habituellement en quelques semaines |
| MPOC, bronchiectasies | Tabac, expectorations chroniques | Cesser le tabac ; TDM si bronchiectasies suspectées |
| Aspiration, IC, maladie interstitielle | Toux aux repas, crépitants, dyspnée | Évaluation de la déglutition, BNP/écho, TDM haute résolution |
⚠️ Mis à jour (ERS 2020) : les IPP ne sont pas recommandés en l'absence de reflux acide (pyrosis, régurgitations) ; le reflux non acide relève plutôt des prokinétiques. Pour la toux chronique réfractaire (hypersensibilité à la toux), les options efficaces sont : - La thérapie de suppression de la toux (orthophonie, physiothérapie). - La morphine à faible dose (libération lente 5 mg PO bid), très efficace dans un sous-groupe ; essai d'environ 2 sem, cesser si inefficace. - La gabapentine (titrage progressif) ou la prégabaline, limitées par les effets indésirables. - Les antagonistes P2X3 (géfapixant) sont prometteurs et approuvés dans certains pays, mais non autorisés au Canada : la demande a été annulée par le fabricant en juin 2024 (Santé Canada).
💡 Perle (Curbsiders) : la toux post-virale est la cause la plus fréquente de toux aiguë et subaiguë. N'ayez pas peur d'un essai thérapeutique (IPP, CSI, antihistaminique), mais à dose et durée adéquates, et un à la fois, ou en ajout, car les causes coexistent souvent. Toujours revérifier l'adhésion et la technique d'inhalation avant de conclure à une toux psychogène.
Enfant
- Les causes diffèrent de l'adulte. On cherche une toux « spécifique » :
| Indice | Évoque | Test |
|---|---|---|
| Sibilances, atopie | Asthme | Spirométrie (≥ 6 ans), essai de BACA ou de CSI |
| Toux grasse > 4 sem | Bronchite bactérienne persistante (cause fréquente), bronchiectasies, fibrose kystique | Antibiothérapie souvent curative (molécule, dose et durée non établies par l'ERS 2020) ; test de la sueur si récidive |
| Début brutal après un étouffement | Corps étranger | Radiographie, bronchoscopie |
| Toux quinteuse, vomissements | Coqueluche | PCR |
| Toux aux boires, début néonatal | Aspiration, fistule trachéo-œsophagienne | Gorgée barytée modifiée |
| Toux « aboyante » ou de klaxon, disparaît au sommeil | Trachéomalacie ; toux tic | Observation |
| Perte de poids, fièvre, hémoptysie | Tuberculose, maladie interstitielle | Radiographie, TCT/IGRA |
Asthme préscolaire (1 à 5 ans)
- Diagnostic (SCT/SCP 2015) :
- Symptômes fréquents de type asthme (≥ 8 jours/mois) ou ≥ 2 exacerbations.
- Avec des signes objectifs ou des symptômes convaincants rapportés par les parents d'obstruction des voies aériennes, et une amélioration avec le traitement de l'asthme.
- Sans suspicion d'un autre diagnostic (p. ex. stridor, toux grasse chronique, retard de croissance, toux aux boires, début néonatal).
- Réversibilité : idéalement observée par un clinicien lors d'une exacerbation (BACA ± corticostéroïde oral) ; sinon, réponse convaincante à un essai de CSI à dose moyenne × 3 mois avec BACA au besoin.
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Une fois le contrôle obtenu : CSI quotidien à la dose minimale efficace (1re intention). Doses de CSI : selon le tableau de l'énoncé SCT/SCP ou le pharmacien.
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Exacerbation :
- Gravité au score PRAM (0–12) : ≤ 3 léger, 4–7 modéré, 8–12 sévère ; insuffisance respiratoire imminente quel que soit le score.
- Salbutamol 100 µg/bouffée avec aérochambre : 5 bouffées si < 20 kg, 10 bouffées si ≥ 20 kg ; léger : 1 dose puis au besoin ; modéré : q20 min × 3 puis au besoin ; sévère : nébulisation continue de salbutamol + ipratropium la 1re heure.
- Corticostéroïde oral tôt (avec les premiers bronchodilatateurs) si exacerbation modérée ou sévère : dexaméthasone 0,6 mg/kg PO die (max 12 mg), 1–2 jours (préférée, mieux tolérée), ou prednisone/prednisolone 1 mg/kg PO die (max 60 mg), 5 jours au total.
- Au congé : salbutamol 2–4 bouffées q4h × 24 h, puis 2 bouffées q4h au besoin.
⚠️ Mis à jour (TREKK, 2024) : dexaméthasone 0,6 mg/kg (max 12 mg) et prednisone/prednisolone 1 mg/kg (max 60 mg), au lieu de « prednisolone 1–2 mg/kg (max 50) ou dexaméthasone 0,15–0,6 mg/kg (max 10) ». - Référer à un spécialiste si l'asthme reste mal contrôlé malgré un CSI bien pris, ou en cas de doute diagnostique.
Algorithme
Suivi
- Réévaluer après chaque essai. Une toux persistante malgré des essais bien menés mène à la pneumologie et à la TDM haute résolution.
- Toujours une radiographie de contrôle chez le fumeur dont la toux ne se résout pas.
Références
- Morice AH, Millqvist E, Bieksiene K et al. ERS guidelines on the diagnosis and treatment of chronic cough in adults and children. Eur Respir J 2020;55:1901136 — résumé Medthority : https://www.medthority.com/guidelines/chronic-cough/ers-guidelines-on-the-diagnosis-and-treatment-of-chronic-cough-in-adults-and-children/
- Satia I. Interventions in unexplained chronic cough. McMaster Textbook of Internal Medicine (Empendium), 2018 (morphine 5 mg bid, essai de 2 sem ; gabapentine et prégabaline en 2e ligne ; orthophonie) : https://empendium.com/mcmtextbook/interviews/respirology/181806,interventions-in-unexplained-chronic-cough
- Santé Canada. Summary of Cancellation for Gefapixant (Lyfnua) — demande annulée le 12 juin 2024, non autorisé : https://dhpp.hpfb-dgpsa.ca/review-documents/resource/RDS1723561016707
- INESSS. Guide d'usage optimal — Bronchite aiguë (2017) : coqueluche suspectée → macrolide, MADO : https://www.inesss.qc.ca/fileadmin/doc/CDM/UsageOptimal/Guides-serieI/Guide_BronchiteAigue.pdf
- Guide d'utilisation des antibiotiques, 7e édition (CHLM, mai 2023) — posologie pédiatrique de l'azithromycine (coqueluche 10 mg/kg × 3 j, max 500 mg).
- Ducharme FM, Dell SD, Radhakrishnan D et al. Diagnosis and management of asthma in preschoolers: A Canadian Thoracic Society and Canadian Paediatric Society position paper. Can Respir J 2015;22(3):135-143. DOI 10.1155/2015/101572 — résumé consulté : https://www.hindawi.com/journals/crj/2015/101572/ ; communiqué de l'Association pulmonaire : https://www.lung.ca/new-position-paper-diagnosis-and-management-asthma-preschoolers
- TREKK. Asthma Exacerbations for Children Aged ≥ 12 Months — Bottom Line Recommendations, v2.1 (février 2024) : https://cms.trekk.ca/wp-content/uploads/2023/11/2024_02_26_Asthma-BLR_FINAL_v2.1.pdf
- Notes personnelles de Dr H. (Apple Notes) : algorithme d'évaluation de la toux, « Cough pearls » (Curbsiders), algorithme pédiatrique.