Dr H. HospitalisteEn bref : On transfuse un culot à la fois, puis on réévalue le patient et l'Hb. Le seuil est < 70 g/L pour la plupart des patients hospitalisés stables, < 80 g/L en chirurgie orthopédique ou avec une maladie cardiovasculaire connue, et < 100 g/L est raisonnable dans l'infarctus aigu. Ces seuils ne s'appliquent pas à l'hémorragie active, où l'on transfuse selon l'hémodynamie. Plaquettes : seuil prophylactique < 10 × 10⁹/L. Le plasma ne sert pas à renverser la warfarine (on utilise le CCP + vitamine K). Au moindre signe de réaction : arrêter la transfusion, garder la veine, évaluer, aviser la banque de sang.
🩺 Au chevet
🚩 Signaux d'alarme
- Pendant ou < 24 h après : fièvre, frissons, dyspnée, hypotension, urticaire, douleur lombaire.
- Hypotension, bronchospasme, angio-œdème : anaphylaxie.
- Fièvre, douleur lombaire, hémoglobinurie, CIVD : hémolyse aiguë (ABO).
- Dyspnée + HTA, TVJ ↑ : TACO. Hypoxémie + hypotension < 6 h : TRALI.
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Saignement non contrôlé avec instabilité : transfusion massive. ✅ À faire maintenant
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Consentement éclairé ; groupe et dépistage valides ; double vérification de l'identité.
- Écrire l'indication et le seuil ; besoins particuliers (irradiés, phénotypés).
- Réaction : ARRÊTER, garder la voie IV (NS), signes vitaux, vérifier l'identité, aviser la banque de sang.
- Fièvre : Coombs direct, bilan d'hémolyse, hémocultures (patient et sac).
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Hb de contrôle après chaque culot. 💊 Premières ordonnances
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1 culot si Hb < 70 g/L (< 80 si maladie cardiovasculaire ou orthopédie ; < 100 si infarctus aigu), en 1,5–2 h.
- Risque de TACO : débit lent, furosémide 20–40 mg IV.
- Plaquettes si < 10 × 10⁹/L (prophylaxie) ; < 50 si saignement ou chirurgie majeure.
- Warfarine + saignement majeur : CCP + vitamine K 10 mg IV (pas de plasma).
- Fibrinogène < 1,5 g/L + saignement : cryoprécipités ou fibrinogène.
- Hémorragie : acide tranexamique 1 g IV en 10 min, puis 1 g sur 8 h.
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Anaphylaxie : épinéphrine 0,5 mg IM. 📞 Appeler / référer si
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Toute réaction : banque de sang, déclaration en hémovigilance.
- Hémolyse aiguë, anaphylaxie, TRALI : patron, soins intensifs.
- Instabilité hémorragique : protocole de transfusion massive.
- Réfractarité plaquettaire, PTT, TIH : hématologie.
🔗 Ressources et raisonnement
Culots globulaires
| Situation (sans saignement actif) | Seuil d'Hb pour transfuser |
|---|---|
| Adulte hospitalisé stable, y compris aux soins intensifs | < 70 g/L |
| Hémato-oncologie (patient hospitalisé) | < 70 g/L |
| Chirurgie cardiaque | < 75 g/L |
| Chirurgie orthopédique ou maladie cardiovasculaire préexistante | < 80 g/L |
| Infarctus aigu du myocarde avec anémie | < 100 g/L (recommandation conditionnelle) |
| Symptômes d'anémie (angine, dyspnée, hypotension orthostatique) | Selon la clinique, même au-dessus du seuil |
| Hémorragie active, choc hémorragique | Selon l'hémodynamie, pas selon l'Hb |
⚠️ Mis à jour (AABB, 2023 ; MINT, NEJM 2023 ; ACC/AHA SCA 2025 ; AABB IM, 2025) : la stratégie restrictive à 70 g/L reste la norme. Dans l'infarctus aigu, l'essai MINT a montré une tendance (non significative) en faveur d'une stratégie libérale. Les lignes directrices jugent maintenant raisonnable de maintenir une Hb ≥ 100 g/L (classe 2b ACC/AHA ; recommandation conditionnelle de l'AABB). Cela ne s'étend pas à la coronaropathie stable.
- 1 culot fait monter l'Hb d'environ 10 g/L chez l'adulte de taille moyenne. On contrôle l'Hb après chaque culot (dès 15 min après la fin).
- Débit : lent pendant les 15 premières minutes (environ 50 mL/h), puis 1 culot en 1,5 à 2 h. Maximum 4 h après la sortie de la banque de sang. On ralentit (2–4 h) en cas de risque de surcharge.
- Risque de TACO (IC, IRC, personne âgée, bilan positif) : 1 culot à la fois, débit lent, furosémide 20–40 mg IV avant ou entre les culots selon le cas.
- Anémie ferriprive stable : on traite par fer (PO, ou IV si intolérance, malabsorption ou urgence relative) plutôt que par transfusion. Même chose pour les carences en B12 et en folates.
Plaquettes
| Situation | Seuil de plaquettes (× 10⁹/L) |
|---|---|
| Prophylaxie : hypoproduction (chimiothérapie, leucémie, greffe allogénique), patient stable | < 10 |
| Thrombopénie liée à une maladie critique, sans saignement | < 10 |
| Cathéter veineux central (site compressible) | < 10 |
| Ponction lombaire | < 20 |
| Radiologie interventionnelle à faible risque | < 20 |
| Chirurgie majeure non neuraxiale ; radiologie interventionnelle à haut risque | < 50 |
| Saignement actif significatif | < 50 |
| Neurochirurgie, hémorragie intracrânienne, trauma crânien | < 100 |
| Hémorragie intracrânienne sous antiplaquettaire avec plaquettes > 100 | Ne pas transfuser |
⚠️ Mis à jour (AABB/ICTMG, 2025) : les seuils baissent pour les cathéters centraux (< 10) et la ponction lombaire (< 20) ; on ne transfuse pas pour une HIC sous antiplaquettaire. Ne pas transfuser de plaquettes dans le PTT ou la TIH sauf saignement grave (risque de thrombose), ni dans le PTI sauf saignement grave (avec IgIV et corticostéroïdes).
- 1 dose adulte (pool ou aphérèse) fait monter les plaquettes d'environ 15–25 × 10⁹/L. Contrôler 10–60 min après. Un rendement faible répété fait penser à une réfractarité (allo-immunisation HLA, ou consommation : sepsis, CIVD, splénomégalie).
Plasma, cryoprécipités et concentrés de facteurs
| Produit | Indications | Dose |
|---|---|---|
| Plasma congelé | Saignement ou procédure avec coagulopathie (RIN > 1,8) sans autre option ; transfusion massive ; plasmaphérèse du PTT | 10–15 mL/kg |
| Cryoprécipités ou concentré de fibrinogène | Saignement avec fibrinogène < 1,5 g/L (< 2 g/L en obstétrique) | Cryo : environ 10 unités ; fibrinogène : 4 g (selon le protocole local) |
| Concentré de complexe prothrombique (CCP) | Renverser la warfarine en cas de saignement majeur ou de chirurgie urgente ; saignement sous anti-Xa si l'andexanet n'est pas disponible | Selon le RIN et le poids (protocole local, souvent 1 000–3 000 UI) + vitamine K 10 mg IV |
⚠️ Le plasma n'est pas indiqué pour corriger un RIN élevé sans saignement ni pour renverser la warfarine en urgence (CCP + vitamine K). Il ne sert pas non plus de « remplissage ».
Transfusion massive et hémorragie
- Activer le protocole de transfusion massive si un saignement non contrôlé s'accompagne d'instabilité. Ratio d'environ 1:1:1 (culots, plasma, plaquettes) selon le protocole.
- Acide tranexamique 1 g IV en 10 min dans les 3 h, puis 1 g sur 8 h (trauma, hémorragie post-partum).
- Cibles : Ca²⁺ ionisé > 1,1 mmol/L (le citrate fait baisser le calcium), fibrinogène > 1,5 g/L, plaquettes > 50 (> 100 si trauma crânien), température > 35 °C, pH > 7,2.
- Groupe O en urgence : O négatif chez la femme < 45 ans en âge de procréer (prévention de l'allo-immunisation anti-D) ; O positif chez l'homme.
Réactions transfusionnelles
| Réaction | Indices | Conduite |
|---|---|---|
| Fébrile non hémolytique | Fièvre, frissons, signes vitaux stables | Acétaminophène après avoir exclu hémolyse et sepsis. Ne pas reprendre le même sac |
| Allergique légère | Urticaire, prurit seuls | Antihistaminique ; reprise prudente possible |
| Anaphylaxie | Hypotension, bronchospasme, angio-œdème | Épinéphrine 0,5 mg IM, liquides. Doser les IgA. Produits lavés ou déficients en IgA ensuite |
| Hémolytique aiguë (incompatibilité ABO) | Fièvre, douleur lombaire, hypotension, hémoglobinurie, CIVD | Arrêt immédiat, NS pour une diurèse > 100 mL/h. Coombs, LDH, haptoglobine, bilirubine, CIVD. Urgence |
| TACO (surcharge) | Dyspnée, HTA, turgescence jugulaire, BNP ↑, œdème pulmonaire | Assis, O₂, furosémide. Prévenir : débit lent, 1 culot à la fois |
| TRALI | Hypoxémie et infiltrats bilatéraux < 6 h, hypotension, fièvre, sans surcharge | Soutien ventilatoire ; pas de diurétique. Déclarer (donneur) |
| Contamination bactérienne (surtout plaquettes) | Fièvre élevée, frissons, choc | Hémocultures (patient et sac), antibiotiques larges |
| Hémolytique retardée | Baisse d'Hb, ictère 3–14 j après | Coombs, recherche d'anticorps. Aviser la banque de sang |
Avant de transfuser
- Consentement éclairé documenté : indication, risques (TACO, réaction, infection très rare), solutions de rechange. Témoins de Jéhovah : discuter des produits acceptés (fer, EPO, acide tranexamique, récupération peropératoire).
- Groupe et dépistage valides (en général 72 h si grossesse ou transfusion récente). Double vérification de l'identité au chevet.
- Indiquer les besoins particuliers : produits irradiés (greffe de cellules souches, analogues des purines comme la fludarabine, maladie de Hodgkin, immunodéficience congénitale), phénotypés (drépanocytose, allo-anticorps).
Pièges et perles
- On écrit l'indication et le seuil dans l'ordonnance (par exemple : « Hb 64, 1 culot, Hb de contrôle »). On évite les ordonnances de « 2 culots » par habitude.
- Une baisse d'Hb sans saignement apparent : chercher une hémolyse, une dilution, une ponction répétée (anémie iatrogène) ou un saignement occulte (rétropéritoine, tube digestif).
- En CHSLD et en soins palliatifs, la transfusion se discute selon les objectifs de soins et le bénéfice symptomatique, pas selon un chiffre d'Hb.
Références
- Red blood cell transfusion — 2023 AABB international guidelines (Lifeblood, 2023)
- Transfusion Threshold in Myocardial Infarction: MINT Trial (ACC, 2024)
- New ACC/AHA Guidelines Include Transfusion Strategies for ACS Management (AABB, 2025)
- New International AMI Treatment Guideline Focuses on Hemoglobin Transfusion Strategy (ACC, 2025)
- New Platelet Transfusion Guidelines: Less Is More — AABB/ICTMG 2025 (NYSORA, 2025)