Urgences en gastro-entérologie · Dr H. Hospitaliste

En bref : Les urgences digestives qui tuent sont l'hémorragie digestive, la cholangite, la perforation, l'ischémie mésentérique, l'occlusion avec strangulation ou volvulus, la pancréatite sévère, l'insuffisance hépatique aiguë et la colite fulminante ou le mégacôlon toxique. On stabilise d'abord (ABC, deux voies IV, liquides, hémocultures), on cherche les signes péritonéaux et le choc, on demande tôt un lactate et un TDM avec contraste, et on appelle rapidement la chirurgie, la gastro-entérologie ou la radiologie d'intervention. Les fiches détaillées du Carnet sont citées pour chaque urgence.

🩺 Au chevet

🚩 Signaux d'alarme

Hypotension, tachycardie, défense ou rigidité, douleur disproportionnée (ischémie).
Fièvre + ictère + douleur HCD (± confusion, choc) : cholangite.
Hématémèse ou méléna avec instabilité ; encéphalopathie avec RNI prolongé sans hépatopathie connue.
Distension, arrêt des gaz, vomissements fécaloïdes ; cæcum > 12 cm ; dilatation colique avec colite (mégacôlon toxique).
Pile bouton dans l'œsophage ; vomissements suivis de douleur thoracique (Boerhaave).
Âgé, immunosupprimé, diabétique, sous corticoïdes : présentation atténuée. ✅ À faire maintenant
ABC, 2 voies IV, signes vitaux, liquides.
FSC, électrolytes, urée, créatinine, glucose, lipase, bilan hépatique, INR, lactate, groupe et compatibilité, hémocultures, β-hCG, AU, ECG.
TDM abdominopelvien avec contraste (angio-TDM si ischémie) ; échographie si biliaire.
Penser aux causes extra-abdominales (IM inférieur, ACD, ectopique). 💊 Premières ordonnances
Hémorragie haute non variqueuse : IPP IV, transfusion restrictive, seuil Hb 70–80 g/L (80 selon le consensus 2019 ; plus élevé si maladie CV). Varices : viser Hb 70–80, vasoactif (octréotide) + ceftriaxone 1 g IV die.
Cholangite : pipéracilline-tazobactam 4 g IV q8h.
Ischémie mésentérique : héparine IV.
Colite MII sévère : méthylprednisolone 60 mg IV die ; ICD fulminante : vancomycine 500 mg PO/NG qid + métronidazole 500 mg IV q8h.
Ogilvie sans ischémie ni perforation, après échec du traitement de soutien : néostigmine 2 mg IV lent sous monitorage.
Analgésie précoce par opioïdes. 📞 Appeler / référer si
Chirurgie : ischémie, perforation, strangulation, volvulus, mégacôlon.
Gastro : endoscopie (idéalement < 2 h, au plus tard < 6 h si pile, objet pointu ou obstruction œsophagienne complète) ; CPRE ≤ 48 h pour la cholangite (< 24 h si choc septique).
Insuffisance hépatique aiguë : centre de greffe sans délai ; NAC IV si acétaminophène possible.
Choc : soins intensifs.

🔗 Ressources et raisonnement

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📞 Consulter Quand consulter — Gastroentérologie · Urgente : consultation intrahospitalière · semi-urgente : intrahospitalière ou externe · élective : en externe

Reconnaître l'urgence

Signaux d'alarme : hypotension, tachycardie, douleur disproportionnée à l'examen (ischémie), défense ou rigidité, fièvre avec ictère, hématémèse ou méléna avec instabilité, encéphalopathie avec INR élevé, distension abdominale avec arrêt des gaz et selles, vomissements fécaloïdes.
Patient âgé, immunosupprimé, sous corticostéroïdes ou diabétique : présentation atténuée (peu de douleur, pas de fièvre). Seuil bas pour le TDM.
Bilan initial : FSC, électrolytes, urée, créatinine, glucose, lipase, bilan hépatique, INR, lactate, groupe et compatibilité, hémocultures si fièvre, β-hCG, analyse d'urine, ECG (IM inférieur), gaz si choc.
Imagerie : TDM abdominopelvien avec contraste IV pour la plupart des urgences ; échographie si suspicion biliaire ; radiographie debout (air libre, niveaux) si TDM non disponible rapidement.

Tableau des urgences

Urgence	Indices	Examen clé	Premiers gestes	Fiche
Hémorragie digestive haute	Hématémèse, méléna, urée ↑	Gastroscopie < 24 h (< 12 h si varices)	2 voies IV, transfusion restrictive (seuil Hb 70–80 g/L, plus élevé si maladie CV ; varices : viser 70–80), IPP IV ; varices : vasoactif (octréotide) + ceftriaxone 1 g IV die	Hémorragies digestives
Hémorragie digestive basse	Hématochézie	Angio-TDM si saignement important	Exclure une source haute (urée élevée, instabilité)	Hémorragies digestives
Cholangite	Charcot : fièvre, ictère, douleur HCD ; Reynolds : + confusion, choc	Échographie, bilan hépatique	Hémocultures, pipéracilline-tazobactam 4 g IV q8h (ou 3 g IV q6h ; CHLM, cholangite sévère), CPRE ≤ 48 h (< 24 h si choc septique)	Voies biliaires
Pancréatite aiguë	Douleur épigastrique transfixiante, lipase > 3 × N	TDM non systématique : si doute ou absence d'amélioration après 48–72 h	Ringer lactate modéré (pas d'hydratation agressive), analgésie, alimentation orale dans les 24–48 h ; pas d'antibiotique prophylactique	Pancréatite aiguë
Ischémie mésentérique	Douleur hors de proportion avec l'examen, FA, athérosclérose ; aucun test de laboratoire assez fiable	Angio-TDM sans délai	Anticoagulation pleine dose (héparine non fractionnée IV), liquides, chirurgie vasculaire ou générale immédiate	Ischémie mésentérique
Occlusion intestinale	Douleur colique, vomissements, distension, arrêt des gaz	TDM	NPO, tube nasogastrique, liquides, K ; chirurgie si strangulation	Occlusion intestinale
Volvulus (sigmoïde, cæcum)	Âgé, constipé, institutionnalisé ; distension massive	TDM (« grain de café »)	Sigmoïde : détorsion endoscopique puis chirurgie élective ; cæcum : chirurgie	Occlusion intestinale
Perforation (ulcère, diverticule)	Douleur brutale, défense, air libre	TDM	NPO, IPP IV, antibiotiques, chirurgie	—
Pseudo-obstruction colique (Ogilvie)	Distension colique sans obstacle, post-op, âgé alité	TDM ; cæcum > 12 cm ou dilatation > 6 j = risque d'ischémie ou de perforation	Corriger K, Mg, cesser opioïdes et anticholinergiques, mobiliser ; si échec : néostigmine 2 mg IV lent sous monitorage (atropine prête) ; décompression endoscopique	—
Colite fulminante, mégacôlon toxique	MII : > 6 selles sanglantes/j + tachycardie, fièvre, anémie ou VS ↑ (Truelove-Witts) ; C. difficile compliquée : choc, iléus, mégacôlon	Radiographie, TDM	MII : méthylprednisolone 60 mg IV die (ou hydrocortisone 100 mg IV q6h), thromboprophylaxie, gastro et chirurgie dès l'admission ; ICD fulminante : vancomycine 500 mg PO/NG qid + métronidazole 500 mg IV q8h	Infection à C. difficile
Insuffisance hépatique aiguë	RNI prolongé + encéphalopathie sans hépatopathie connue	Bilan hépatique, acétaminophène sérique, sérologies virales, toxiques	Consultation en hépatologie et orientation immédiate vers un centre de greffe ; N-acétylcystéine IV si ingestion d'acétaminophène possible ; glucose	Stéatose et lésions hépatiques
Encéphalopathie hépatique	Cirrhose, confusion, astérixis	Chercher le déclencheur : infection, saignement, K, médicaments	Lactulose titré (2–3 selles/j), rifaximine	Encéphalopathie hépatique
Péritonite bactérienne spontanée	Cirrhose avec ascite, fièvre, douleur, encéphalopathie	Paracentèse : PMN ≥ 250/mm³	Céphalosporine de 3e génération IV (ceftriaxone ; pipéracilline-tazobactam si résistance élevée), albumine 1,5 g/kg J1 et 1 g/kg J3 (dans les 6 h du diagnostic)	—
Impaction alimentaire, corps étranger	Dysphagie aiguë, hypersalivation, incapacité d'avaler la salive	Endoscopie (radiographie si objet radio-opaque)	Endoscopie émergente (idéalement < 2 h, au plus tard < 6 h) si obstruction complète, pile ou objet pointu dans l'œsophage ; sinon < 24 h	—
Ingestion de caustique	Brûlures orales, dysphagie, stridor	Endoscopie ou TDM précoce selon la gastro-entérologie	Pas de vomissement provoqué ni de neutralisation, NPO, voies aériennes ; Centre antipoison	—
Rupture œsophagienne (Boerhaave)	Douleur thoracique après vomissements, emphysème sous-cutané	TDM avec contraste oral hydrosoluble	NPO, antibiotiques à large spectre, chirurgie thoracique	Douleur thoracique et SCA

⚠️ Mis à jour (consensus international/CAG 2019 ; WGO 2026 ; ASGE 2021) : hémorragie haute non variqueuse, seuil transfusionnel 70–80 g/L (80 selon le consensus 2019) ; hydrocortisone 100 mg IV q6h (et non q8h) ; CPRE ≤ 48 h pour la cholangite, < 24 h si choc septique.

Algorithme

flowchart TD
  A["Urgence digestive soupçonnée<br/>ABC, 2 voies IV, signes vitaux"] --> B["Choc ou instabilité ?"]
  B -->|"Oui"| C["Réanimation : liquides, sang si saignement<br/>Hémocultures, antibiotique si sepsis<br/>Lactate, groupe-compatibilité"]
  B -->|"Non"| D["Orientation clinique"]
  C --> D
  D -->|"Hématémèse, méléna,<br/>hématochézie"| E["Hémorragie digestive<br/>IPP IV, endoscopie<br/>Cirrhose : octréotide + ceftriaxone"]
  D -->|"Fièvre + ictère<br/>+ douleur HCD"| F["Cholangite<br/>Pipéracilline-tazobactam<br/>CPRE urgente"]
  D -->|"Douleur disproportionnée,<br/>FA, lactate élevé"| G["Ischémie mésentérique<br/>Angio-TDM, héparine,<br/>chirurgie immédiate"]
  D -->|"Défense, rigidité"| H["Perforation ou péritonite<br/>TDM, antibiotiques,<br/>chirurgie"]
  D -->|"Distension, vomissements,<br/>arrêt des gaz"| I["Occlusion ou volvulus<br/>TDM, tube NG, chirurgie<br/>si strangulation"]
  D -->|"Encéphalopathie<br/>+ RNI prolongé"| J["Insuffisance hépatique aiguë<br/>Centre de greffe, glucose,<br/>NAC si acétaminophène"]
  D -->|"Diarrhée sanglante,<br/>côlon dilaté"| K["Colite fulminante, mégacôlon<br/>Corticostéroïdes IV ou<br/>traitement ICD, chirurgie"]

Pièges et perles

Ischémie mésentérique : un abdomen souple n'exclut pas le diagnostic, et aucun test de laboratoire (lactate compris) n'est assez fiable. Une douleur « hors de proportion avec l'examen » est une ischémie jusqu'à preuve du contraire : angio-TDM sans délai (WSES).
Opioïdes : l'analgésie précoce ne masque pas le diagnostic et ne retarde pas la chirurgie. On traite la douleur.
Toujours penser aux causes extra-abdominales : IM inférieur, pneumonie basale, acidocétose diabétique, torsion testiculaire ou ovarienne, grossesse ectopique, zona.
Chez le cirrhotique qui décompense, chercher systématiquement saignement, PBS et infection (paracentèse diagnostique, même sans fièvre).
Une pile dans l'œsophage impose une endoscopie émergente : idéalement < 2 h, au plus tard < 6 h (ESGE).
Vérifier le niveau de soins avant les interventions invasives chez l'âgé frêle.

Références

Hôpital Charles-LeMoyne. Guide d'antibiothérapie (7e éd., mai 2023), « Infection du système digestif communautaire (sévère) », p. 104 : cholangite — pipéracilline-tazobactam 4 g IV q8h ou 3 g IV q6h ; alternative méropénem 1 g IV q8h.
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Fiches du Carnet : « Hémorragies digestives », « Voies biliaires – lithiase et cholécystite », « Pancréatite aiguë », « Occlusion intestinale », « Infection à Clostridioides difficile », « Encéphalopathie hépatique », « Cirrhose et ascite », « Stéatose et lésions hépatiques ».