VIH

• Offrir le test VIH (anticorps/antigène p24, 4e génération) à tout patient avec :
• Indicateur clinique : pneumonie récidivante ou atypique, TB, zona chez un adulte jeune ou multidermatomal, candidose buccale ou œsophagienne, lymphome, cytopénies inexpliquées, syndrome mononucléosique, perte de poids ou fièvre inexpliquées, ITS, hépatite B ou C, consommation de drogues par injection.
• Et largement : l'ASPC recommande d'offrir le test dans le cadre des soins de routine, en particulier aux personnes ayant des facteurs de risque ou une exposition, aux personnes sexuellement actives jamais testées, aux personnes nées ou ayant séjourné dans un pays endémique, aux victimes d'agression sexuelle, en grossesse ou projet de grossesse, et lors de tout dépistage d'ITSS ou d'hépatite B ou C. Dépistage au moins annuel si pratiques à risque élevé.
• Primo-infection : syndrome fébrile non spécifique (jusqu'à 50 % : fièvre, fatigue, myalgies, céphalée), souvent mal diagnostiqué. Le test de 4e génération (Ag p24 + anticorps) devient réactif dès 15–20 jours, chez ≈ 95 % à 35 jours ; la fenêtre peut aller jusqu'à 12 semaines : si test négatif et exposition < 12 semaines, répéter le test. Si la suspicion est élevée, discuter d'une charge virale (ARN VIH) avec l'infectiologie ou le laboratoire.
• Exposition au sang ou exposition sexuelle : prophylaxie post-exposition (PPE) le plus tôt possible, idéalement < 2 h et au plus tard 72 h. Voir le guide de l'HCLM (section expositions) et l'algorithme local.

• CD4 (nombre absolu et %), charge virale, observance de la TAR, dernier génotype de résistance.
• FSC, créatinine, bilan hépatique, sérologies VHB, VHC et syphilis.
• IgG anti-toxoplasme ; antigène cryptococcique sérique si CD4 ≤ 200 (surtout ≤ 50), même sans signe de méningite.
• Dépistage de la TB (RX, IGRA ; expectorations au besoin).
• Interactions : surtout avec les potentialisateurs (ritonavir, cobicistat) et les inhibiteurs de l'intégrase (cations polyvalents : Ca, Mg, Fe, Al, à espacer). Utiliser l'outil de Liverpool (hiv-druginteractions.org) et le pharmacien.

⚠️ Ne pas interrompre la TAR sans avis de l'infectiologie (risque de résistance, de rebond viral, de poussée d'hépatite B avec ténofovir ou lamivudine). Si le patient est NPO, discuter des options : comprimés écrasables, liquides, voie entérale.

Maladies définissant le sida (sélection)

• Infections :
• Candidose de l'œsophage, de la trachée, des bronches ou des poumons ; pneumonie à P. jirovecii.
• Cryptococcose extrapulmonaire ; histoplasmose ou coccidioïdomycose disséminées.
• Cryptosporidiose ou isosporose intestinale chronique (> 1 mois).
• CMV (hors foie, rate, ganglions) ; herpès simplex chronique (> 1 mois) ou viscéral.
• TB (pulmonaire ou extrapulmonaire) ; MAC ou M. kansasii disséminés.
• Toxoplasmose cérébrale ; LEMP (virus JC).
• Pneumonies récidivantes ; septicémies à Salmonella récidivantes.
• Néoplasies : sarcome de Kaposi (HHV-8), lymphome (Burkitt, immunoblastique, primaire du SNC), cancer du col utérin invasif.
• Autres : encéphalopathie liée au VIH, syndrome cachectique (wasting).
• Une numération des CD4 < 200/µL (ou < 14 % si le nombre absolu n'est pas disponible) définit aussi le stade 3 (sida) chez l'adulte (CDC 2014).

• Tableau typique : dyspnée progressive sur des semaines, toux sèche, désaturation à l'effort, LDH ↑, infiltrats interstitiels bilatéraux. Diagnostic par expectoration induite ou LBA (IF/PCR) ; le β-D-glucane est utile.
• TMP-SMX 15–20 mg/kg/j de triméthoprime IV ou PO, divisé q6–8 h × 21 jours (guide HCLM). Ajuster si ClCr < 30. Passer PO dès que possible.
• Corticostéroïdes si PaO₂ < 70 mmHg (air ambiant) ou gradient A-a ≥ 35 : prednisone 40 mg PO bid J1–5, 40 mg die J6–10, puis 20 mg die J11–21, à débuter le plus tôt possible, idéalement dans les 72 h du traitement. Méthylprednisolone IV possible à 80 % de la dose de prednisone.
• Alternatives (allergie, sulfa) : primaquine + clindamycine, pentamidine IV, atovaquone (forme légère). Vérifier le G6PD avant la primaquine ou la dapsone.
• Surveiller l'hyperkaliémie, la cytopénie, l'éruption et l'atteinte rénale sous TMP-SMX à forte dose.

• Alternatives pour la PPJ : atovaquone 1500 mg die avec repas ; dapsone 100 mg die (G6PD) ou pentamidine en aérosol 300 mg/mois — ces deux dernières seulement si sérologie toxoplasme négative (pas de protection contre la toxoplasmose).

⚠️ Mis à jour (lignes directrices sur les IO, NIH/IDSA) : la prophylaxie contre le MAC n'est plus recommandée si la TAR est débutée immédiatement.

• La plupart des IO (dont la PPJ) : dans les 2 semaines suivant le début du traitement de l'IO.
• TB : dans les 2 semaines si CD4 < 50, sinon dans les 8 semaines. Méningite tuberculeuse : décision avec l'infectiologie (risque d'IRIS ; UCSF : différer environ 8 semaines, peu importe les CD4).
• Méningite cryptococcique : différer de 4 à 6 semaines après le début de l'antifongique (mortalité accrue avec une TAR précoce) ; cryptococcose sans atteinte du SNC : environ 2 semaines. Mesurer la pression d'ouverture à chaque PL ; si ≥ 25 cm H₂O, PL évacuatrices (pas de corticoïdes, mannitol ni acétazolamide).
• IRIS (syndrome inflammatoire de reconstitution immunitaire) : aggravation paradoxale quelques semaines après le début de la TAR. On poursuit généralement la TAR ; les corticostéroïdes se discutent selon l'IO.

💡 Le principe actuel est « traiter tout le monde, tôt » : la TAR est recommandée pour toute personne vivant avec le VIH, peu importe les CD4. Indétectable = intransmissible (I = I).

• Assurer la continuité de la TAR sans interruption : ordonnance, couverture RAMQ ou assurance, pharmacie habituelle.
• Prophylaxies en place, avec leurs critères d'arrêt.
• Suivi rapide en clinique VIH (infectiologie).
• Vaccination à jour : pneumocoque, influenza, COVID, VHB, zona (vaccin recombinant).
• Dépistage des ITS et des contacts (santé publique), le cas échéant.

• Patient en bonne santé avec une pneumonie qui désature à la marche et des LDH élevées : penser à la PPJ et demander un test VIH.
• TMP-SMX : il élève la créatinine (inhibition de la sécrétion tubulaire, sans baisse réelle du DFG) et le K⁺.
• Patient sous TAR potentialisée (ritonavir, cobicistat) : attention aux corticostéroïdes inhalés ou injectés (fluticasone, triamcinolone : syndrome de Cushing), aux statines, aux AOD et à l'amiodarone.
• La céphalée chez un patient avec des CD4 < 100 justifie un antigène cryptococcique et une PL avec pression d'ouverture.

• Panel on Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in Adults and Adolescents With HIV (NIH/CDC/HIVMA-IDSA). Pneumocystis Pneumonia (mise à jour mai 2026). clinicalinfo.hiv.gov
• Idem. Toxoplasma gondii Encephalitis (mise à jour sept. 2025). clinicalinfo.hiv.gov
• Idem. Cryptococcosis (mise à jour oct. 2024). clinicalinfo.hiv.gov
• UCSF Hospitalist Handbook. Primary and Secondary Prophylaxis Against Opportunistic Infections in HIV/AIDS ; Initiation of Antiretrovirals in Acute OI. Prophylaxies ; Moment de la TAR
• Agence de la santé publique du Canada. HIV factsheet: Screening and testing (2019) ; Approach to HIV Screening (2020). Dépistage ; Types de tests
• CDC. Revised surveillance case definition for HIV infection — United States, 2014. MMWR Recomm Rep 2014;63(RR-03):1-10. cdc.gov
• Hôpital Charles-LeMoyne. Guide d'antibiothérapie (2023) : TMP-SMX dans la PPJ (15–20 mg/kg/j de triméthoprime IV q6–8h × 21 j) ; PPE pour les travailleurs exposés (délai optimal < 2 h, acceptable ≤ 72 h, durée 28 jours).
• Notes personnelles de Dr H. (Apple Notes) : tableau des maladies définissant le sida.