Dr H. Hospitaliste

Au chevet › Appels de garde

Délirium / agitation / violence

Appel de garde

💊 Doses / traitement

En bref : Le danger, c'est de calmer avec un PRN sans chercher la cause : hypoglycémie, hypoxémie, sevrage, rétention urinaire, saignement intracrânien. Première action : glycémie capillaire, SpO₂ et signes vitaux complets, puis sécuriser le patient sans contention.

Au téléphone

  • Signes vitaux complets, SpO₂, glycémie capillaire, température.
  • Changement par rapport à l'état de base ? Début brusque ou fluctuant ? Danger pour lui ou pour les autres ?
  • Chute récente, anticoagulant, nouveau déficit, céphalée ?
  • Médicaments récents : opioïdes, BZD, anticholinergiques, PRN donnés ; alcool ou BZD à domicile (sevrage) ?
  • Dernière miction, globe vésical ; dernière selle ; douleur.
  • Niveau de soins ; Parkinson ou démence à corps de Lewy connus ?
  • Ordres : présence d'un proche ou gardiennage, lit bas, environnement calme ; pas de contention ni de nouveau sédatif avant votre arrivée, sauf danger immédiat.

Au chevet — 5 premières minutes

  • A-B : voies aériennes, FR, SpO₂ (hypoxémie, hypercapnie si MPOC).
  • C : TA, FC, perfusion ; sepsis ?
  • D : CAM ou 4AT, forme hypoactive ? Pupilles, signes focaux, méningisme, astérixis, tremblements, diaphorèse (sevrage).
  • E : foyer infectieux, globe vésical, toucher rectal (fécalome), douleur, signes de trauma.
  • Révision du dossier de médicaments et des PRN.

Causes à ne pas manquer

Cause Indices Test rapide
Hypoglycémie Diaphorèse, insuline, sulfonylurée Glycémie capillaire
Hypoxémie, hypercapnie MPOC, O₂ élevé, opioïdes SpO₂, gaz
Sevrage alcool ou BZD Tremblements, tachycardie, fièvre, 48–96 h CIWA-Ar, histoire
Hématome sous-dural, AVC Chute, anticoagulation, déficit focal TDM cérébrale
Sepsis, méningite Fièvre, méningisme Hémocultures, PL selon clinique
Médicament Anticholinergiques, BZD, opioïdes Révision du dossier
Rétention, fécalome, douleur Globe, constipation Scan vésical, toucher rectal
État de mal non convulsif Fluctuation inexpliquée EEG

Examens

  • FSC, électrolytes, Ca, Mg, PO₄, glucose, urée, créatinine, bilan hépatique, TSH, ECG (QTc).
  • Gaz si somnolence ou MPOC ; analyse d'urine seulement si symptômes urinaires ou sepsis.
  • TDM cérébrale si chute, anticoagulation, déficit focal, céphalée ou aucune cause trouvée ; PL si fièvre ou méningisme.

Premières ordonnances

  • Non pharmacologique d'abord : orientation, lunettes et appareils auditifs, retirer sonde et soluté inutiles, sommeil.
  • Acétaminophène si douleur plausible (dose : fiche SCPD).
  • Seulement si détresse ou danger : halopéridol 0,25–0,5 mg PO/SC/IV, répétable q30–60 min (max ≈ 2–3 mg/24 h) ; ECG (QTc).
  • Parkinson ou Lewy : quétiapine 12,5–25 mg PO ; éviter halopéridol et rispéridone.
  • Thiamine 100–500 mg IV si alcool ou dénutrition, avant le glucose.
  • Pas de BZD, sauf sevrage d'alcool ou de BZD : suivre la fiche Sevrage (CIWA-Ar).
  • Contention : dernier recours, selon le protocole local de mesures de contrôle, avec consentement et surveillance.

Patient violent ou menaçant

  • Sécurité d'abord : ne pas entrer seul ; garder une sortie dégagée ; retirer les objets dangereux ; appeler la sécurité (code blanc selon l'établissement).
  • Désescalade verbale : une seule personne parle, ton calme, phrases courtes, reconnaître l'émotion, offrir des choix simples.
  • Chercher une cause médicale (hypoglycémie, hypoxémie, sevrage, douleur, rétention urinaire) comme pour le délirium.
  • Médication seulement si danger immédiat, selon « Premières ordonnances » ci-dessus ; surveillance des SV et de la SpO₂ après toute sédation.
  • Contention ou isolement : mesure de dernier recours, temporaire, selon la politique de l'établissement ; documenter le motif, l'heure, la surveillance et la réévaluation.

Appeler le patron / les soins intensifs si

  • Agitation dangereuse non contrôlée ou contention envisagée (patron ; sécurité au besoin).
  • Instabilité, sepsis, hypercapnie, délirium tremens.
  • Déficit focal, état de mal : neurologie, soins intensifs.
  • Inaptitude à consentir aux soins urgents : consentement substitué.

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