Dr H. HospitalisteEn bref : Les tables d'équivalence sont approximatives : le danger est la surdose (sédation, dépression respiratoire), surtout chez l'âgé ou en insuffisance rénale. Première action : calculer la dose réellement reçue sur 24 h, convertir en morphine orale, puis réduire la nouvelle dose et prévoir des entredoses.
Au téléphone
- Pourquoi changer ? Douleur non contrôlée, NPO (PO → SC), effets indésirables, toxicité (myoclonies, délirium).
- Opioïde, voie, doses régulières et entredoses données sur 24 h.
- Éveil, FR, SpO₂, pupilles ; créatinine ; benzodiazépines, gabapentinoïdes.
- Timbre (fentanyl, buprénorphine), méthadone ? Niveau de soins.
- Ordres immédiats sécuritaires :
- Sédation importante ou FR basse : tenir l'opioïde, O₂, naloxone selon le protocole (petites doses titrées si usage chronique ou soins palliatifs).
- NPO aigu : entredoses SC à la moitié de la dose PO en attendant le calcul.
Méthode en 5 étapes
- Dose quotidienne totale = longue action + entredoses réellement utilisées.
- Convertir en équivalent morphine orale (EMO) avec le tableau.
- Convertir vers le nouvel opioïde et la nouvelle voie.
- Réduire pour la tolérance croisée incomplète : environ 50 % (âgé, IR, sédation, toxicité, dose élevée) ; 25 % ou moins si la douleur est mal contrôlée avec une dose faible.
- Fractionner (q4h courte action ; q12h ou q24h longue action) et prescrire des entredoses (environ 10 % de la dose des 24 h, PO q1h ou SC q30 min PRN, selon la fiche et le protocole local). Réévaluer q24–48 h.
Équivalences pratiques
| Opioïde | Vers la morphine PO (× facteur) | Remarques |
|---|---|---|
| Morphine PO | 1 | SC ou IV = PO ÷ 2 |
| Hydromorphone PO | × 5 | SC = PO ÷ 2 ; 2 mg PO ≈ 10 mg de morphine PO |
| Oxycodone PO | × 1,5 à 2 | Pas de forme injectable au Canada |
| Codéine PO | × 0,1 à 0,15 | Métabolisme CYP2D6 variable |
| Tramadol PO | × 0,1 à 0,2 | Table canadienne vs CDC 2022 ; convulsions |
| Tapentadol PO | × 0,4 | Facteur d'analyse (CDC) |
| Fentanyl timbre | Voir ci-dessous | Monographie seulement |
| Méthadone, buprénorphine | Aucun ratio fiable | Avis expert |
- Exemple : hydromorphone 2 mg PO q4h + 3 entredoses de 1 mg = 15 mg/j → 75 mg EMO → morphine SC 37,5 mg/j → réduite de 25–50 % ≈ 20–28 mg SC/j (p. ex. 4 mg SC q4h) + entredoses 2–3 mg SC q30 min PRN.
Fentanyl transdermique
- Réservé au patient tolérant (≥ 60 mg EMO/j) avec une douleur stable ; jamais chez le naïf ni en douleur aiguë.
- Pour débuter : table de la monographie canadienne (25 µg/h pour 60–134 mg de morphine PO/j). Cette table ne sert pas à convertir dans l'autre sens.
- Retrait du timbre : l'effet persiste 12–24 h ; estimer l'EMO prudemment (environ 2 mg/j par µg/h) et commencer le nouvel opioïde à faible dose ~12 h plus tard.
Causes à ne pas manquer
| Cause | Indices | Test rapide |
|---|---|---|
| Toxicité opioïde (neurotoxicité) | Myoclonies, délirium, hyperalgésie | Revue des doses, créatinine |
| Accumulation rénale (morphine, codéine) | IRA, somnolence progressive | Créatinine |
| Interaction sédative | Benzodiazépine, gabapentinoïde, alcool | FADM, DSQ |
Pièges
- IR : éviter morphine, codéine, mépéridine. Toujours un laxatif ; vérifier le DSQ.
- Méthadone (ratio variable, QT) et buprénorphine : pas de conversion par ratio ; demander de l'aide.
Appeler le patron / les soins intensifs si
- Dépression respiratoire ou sédation ne répondant pas à la naloxone.
- Rotation vers ou à partir de la méthadone, de la buprénorphine ou de doses élevées.
- Douleur non contrôlée : soins palliatifs ou équipe de la douleur.
Fiches liées
- Conversions d'opioïdes — tableaux complets, schéma de rotation.
- Opioïdes, méthadone et TUO — méthadone, buprénorphine.
- Douleur chez les personnes avec trouble d'usage — analgésie sous TAO.
- Douleur — appel de garde pour douleur.
Références
- National Pain Centre, McMaster University. Opioid Manager et Canadian Guideline for Opioid Therapy and Chronic Noncancer Pain, 2017 ; facteurs repris par Qualité des services de santé Ontario (MyPractice, 2018). https://www.ontariomd.ca/EMRCertification/MED-OPI-003.pdf (consulté 2026-10-13)
- Equianalgesic dose ratios for opioid conversions (tableau 1.29-1). McMaster Textbook of Internal Medicine. https://empendium.com/mcmtextbook/table/031_8643 (consulté 2026-10-13)
- Santé Canada. Fentanyl transdermal systems: new changes to dose conversion guidelines, 2010. https://recalls-rappels.canada.ca/en/alert-recall/fentanyl-transdermal-systems-new-changes-dose-conversion-guidelines-health-care (consulté 2026-10-13)
- Portail canadien en soins palliatifs. Rotating from one opioid to another (Quick Consults). https://www.virtualhospice.ca (consulté 2026-10-13)
- Dowell D et coll. CDC Clinical Practice Guideline for Prescribing Opioids for Pain. MMWR 2022;71(3). https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/71/rr/rr7103a1.htm