Dr H. HospitalisteRéférences › INESSS › Endocrinologie
Ajustement de la médication antidiabétique (diabète de type 2)
Résumé personnel paraphrasé. Toujours vérifier la version officielle à jour (doses, contre-indications) : https://www.inesss.qc.ca/fileadmin/doc/INESSS/Ordonnances_collectives/Diabete/INESSS_Protocole-ajustement-antidiabetiques.pdf
Cibles
- HbA1c ≤ 7,0 % (GAJ 4–7, postprandiale 5–10) ; ≤ 6,5 % si diagnostic récent et faible risque d'hypoglycémie ; 7,1–8,5 % si fragile, complications avancées, hypoglycémies, espérance de vie réduite ; fin de vie : traiter les symptômes.
Ajustements
- Metformine : paliers de 250–500 mg q1–2 sem, max 2550 mg/j (2000 mg LP) ; réduire si DFGe 30–44.
- iSGLT2 : privilégiés pour la protection cardiorénale ; risque d'acidocétose euglycémique (jeûne, chirurgie, maladie, déshydratation).
- aGLP-1 : titration lente ; surveiller pancréatite (et rétinopathie avec sémaglutide).
- Sulfonylurées : risque d'hypoglycémie ; retour au palier précédent si hypo.
- Insuline basale : départ 4–10 U ; ajuster q3–7 j selon GAJ (< 4 : −10 % ou −2–4 U ; > 7 sans hypo nocturne : +10 % ou +1–2 U).
Suivi
- Créatinine/DFGe et RAC annuels ; B12 sous metformine au long cours.
- Référer : hyperglycémie marquée/acidocétose, cibles non atteintes à 6 mois, nouvelle complication, hospitalisation récente.