Dr H. HospitalisteEn bref : La metformine reste le traitement initial pour la plupart des patients. En présence de maladie cardiovasculaire athérosclérotique, d'IC ou d'IRC, on ajoute un iSGLT2 et/ou un AR GLP-1 à bienfait démontré, peu importe l'HbA1c. La cible usuelle est une HbA1c ≤ 7 %, assouplie (7,1–8,5 %) chez la personne âgée fragile ou à risque d'hypoglycémie. À l'hôpital : suspendre la plupart des hypoglycémiants oraux, passer à l'insuline au besoin et déprescrire les agents hypoglycémiants chez la personne âgée.
🩺 Au chevet
🚩 Signaux d'alarme
- Sous iSGLT2 : nausées, douleur abdominale, tachypnée avec glycémie < 14 = ACD euglycémique (doser le BHB).
- Hyperglycémie symptomatique ou décompensation métabolique : insuline ; exclure un type 1.
- Perte de poids involontaire : LADA ou atteinte pancréatique.
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Hypoglycémies prolongées : sulfonylurées (glyburide), âgé, IR. ✅ À faire maintenant
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Glycémies, HbA1c (si > 3 mois), créatinine/DFGe, apport oral.
- Admission : suspendre metformine (IRA, sepsis, hypoxie, NPO), iSGLT2 (malade aigu, NPO ; 3 j avant chirurgie), sulfonylurées (apport incertain, IRA, âgé), AR GLP-1 si nausées/NPO.
- Ne jamais arrêter la basale chez l'insulinodépendant.
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Corticothérapie : hyperglycémie l'après-midi et le soir. 💊 Premières ordonnances
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Metformine 250–500 mg bid aux repas → max 2000 mg/j ; DFGe 30–44 : max 1000 mg/j ; < 30 : cesser.
- Insuline basale 10 U HS (ou 0,1–0,2 U/kg), titrer selon la GAJ ; corticoïdes : NPH le matin.
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MCVAS, IC ou IRC : iSGLT2 (empagliflozine 10–25 mg die) ou AR GLP-1, peu importe l'HbA1c. 📞 Appeler / référer si
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ACD euglycémique ou décompensation métabolique : patron, soins intensifs selon gravité.
- Hypoglycémies répétées : déprescrire (sulfonylurées, insuline).
- Au congé : vérifier codes RAMQ d'exception, jours de maladie (SADMANS), conduite.
🔗 Ressources et raisonnement
📘 Protocoles INESSS — Ajustement de la médication antidiabétique (diabète de type 2) · INESSS — Dépistage du diabète de type 2 et évaluation du risque cardiovasculaire
📞 Consulter Quand consulter — Endocrinologie · Urgente : consultation intrahospitalière · semi-urgente : intrahospitalière ou externe · élective : en externe
Diagnostic (Diabète Canada)
| Test | Prédiabète | Diabète |
|---|---|---|
| Glycémie à jeun (mmol/L) | 6,1–6,9 | ≥ 7,0 |
| HbA1c | 6,0–6,4 % | ≥ 6,5 % |
| HGPO 75 g, à 2 h (mmol/L) | 7,8–11,0 | ≥ 11,1 |
| Glycémie aléatoire + symptômes | — | ≥ 11,1 |
- Sans symptômes, confirmer par un 2e test un autre jour. Si glycémie et HbA1c sont discordantes, retenir le résultat le plus anormal.
- L'HbA1c est faussée par l'anémie ferriprive (↑), l'hémolyse, un saignement récent ou une transfusion (↓), l'IRC avancée et certaines hémoglobinopathies. Sa variabilité est d'environ 0,5 %.
- Une perte de poids involontaire doit faire penser à un diabète de type 1 (LADA) ou à une atteinte pancréatique.
Cibles glycémiques
| Situation | HbA1c | Glycémie à jeun |
|---|---|---|
| La plupart des adultes | ≤ 7,0 % | 4–7 mmol/L (postprandiale 5–10) |
| Diagnostic récent, jeune, faible risque d'hypoglycémie | ≤ 6,5 % | — |
| Âgé fragile, démence, hypoglycémies, comorbidités, espérance de vie réduite | 7,1–8,5 % | 5–12 mmol/L selon l'état |
| Fin de vie, CHSLD très dépendant | Pas de cible d'HbA1c | Éviter les hypoglycémies et l'hyperglycémie symptomatique (> 15–20) |
- HbA1c q3 mois jusqu'à la cible, puis q6 mois si stable.
Approche thérapeutique
Choix selon la comorbidité (Diabète Canada, mise à jour 2024)
| Comorbidité | Agent privilégié |
|---|---|
| MCVAS établie | AR GLP-1 (dulaglutide, liraglutide, sémaglutide SC) ou iSGLT2 (empagliflozine, canagliflozine) |
| IC (FE réduite ou préservée) | iSGLT2 (dapagliflozine, empagliflozine) ; éviter les TZD et la saxagliptine |
| IRC (DFGe bas ou albuminurie) | iSGLT2 (canagliflozine, dapagliflozine, empagliflozine) ; AR GLP-1 si iSGLT2 non toléré ou en ajout |
| Obésité | AR GLP-1 ou tirzépatide (agoniste GIP/GLP-1) |
| Risque d'hypoglycémie (âgé, seul, chutes) | Éviter sulfonylurées et insuline si possible ; iDPP-4, iSGLT2, AR GLP-1 |
⚠️ Mis à jour (Diabète Canada, 2024) : chez les patients avec MCVAS, IC ou IRC, l'iSGLT2 ou l'AR GLP-1 se donne dès le diagnostic de la comorbidité, même si l'HbA1c est à la cible et indépendamment de la metformine. L'ancien algorithme (2018–2020) des notes plaçait ces agents en 2e ligne après échec de la metformine.
Les agents
| Classe | Exemples et doses | Baisse HbA1c | Hypo | Poids | À retenir |
|---|---|---|---|---|---|
| Biguanide | Metformine 250–500 mg bid aux repas → max 2000 mg/j (2550 selon INESSS) | 1–1,5 % | Non | Neutre | Effets digestifs (titrer q1–2 sem) ; B12 au long cours |
| iSGLT2 | Empagliflozine 10–25 mg die ; dapagliflozine 5–10 mg die ; canagliflozine 100–300 mg die | 0,5–0,8 % | Non | ↓ | Protection cardiorénale ; infections génitales, hypovolémie, ACD euglycémique |
| AR GLP-1 | Sémaglutide SC 0,25 → 0,5–2 mg/sem ; dulaglutide 0,75–4,5 mg/sem ; liraglutide 0,6–1,8 mg die ; sémaglutide PO 3 → 7–14 mg die | 1–1,8 % | Non | ↓↓ | Nausées ; pancréatite ; rétinopathie (sémaglutide) ; vidange gastrique ralentie |
| GIP/GLP-1 | Tirzépatide 2,5 → 5–15 mg SC/sem | 2 % et plus | Non | ↓↓↓ | Mêmes précautions que les AR GLP-1 |
| iDPP-4 | Sitagliptine 100 mg ; linagliptine 5 mg ; saxagliptine 5 mg ; alogliptine 25 mg die | 0,5–0,7 % | Non | Neutre | Bien toléré ; saxagliptine et alogliptine : prudence en IC |
| Sulfonylurées | Gliclazide MR 30–120 mg die ; glimépiride 1–8 mg die ; glyburide (éviter) | 0,8–1 % | Oui | ↑ | Gliclazide et glimépiride : moins d'hypoglycémies que le glyburide |
| Méglitinide | Répaglinide 0,5–4 mg aux repas | 0,7 % | Oui | ↑ | Repas irréguliers ; utilisable en IRC |
| TZD | Pioglitazone 15–45 mg die | 0,8–1 % | Non | ↑ | Œdème, IC (contre-indiquée), fractures ; effet en 6–12 sem |
| Inhibiteur α-glucosidase | Acarbose 25 → 100 mg tid | 0,6 % | Non | Neutre | Effets digestifs ; corriger une hypoglycémie avec du glucose et non du sucrose |
| Insuline | Basale 10 U HS (ou 0,1–0,2 U/kg) ; titrer selon la GAJ | Illimitée | Oui | ↑ | Voir la fiche Insuline et diabète à l'hôpital |
Ajustement rénal (DFGe en mL/min/1,73 m²)
| Agent | Ajustement |
|---|---|
| Metformine | 30–44 : max 1000 mg/j ; < 30 : cesser (contre-indiquée < 15 selon Diabète Canada 2024) |
| iSGLT2 | Effet glycémique faible si < 45, mais bienfait cardiorénal maintenu : débuter si DFGe ≥ 20 (empagliflozine) ou ≥ 25 (dapagliflozine) ; poursuivre jusqu'à la dialyse |
| Sitagliptine | 30–44 : 50 mg ; < 30 : 25 mg |
| Saxagliptine | ≤ 45 : 2,5 mg |
| Alogliptine | 30–59 : 12,5 mg ; < 30 : 6,25 mg |
| Linagliptine | Aucun ajustement |
| Glyburide | Éviter (hypoglycémies prolongées) |
| Gliclazide, glimépiride | Prudence si < 30 ; réduire la dose |
| AR GLP-1 | Pas d'ajustement (éviter l'exénatide si < 30) ; surveiller la déshydratation si vomissements |
Protection vasculaire (ABCDES)
- A : HbA1c à la cible (habituellement ≤ 7 %).
- B : pression artérielle < 130/80.
- C : cholestérol, C-LDL < 2,0 mmol/L (ou baisse > 50 %).
- D : médicaments protecteurs : statine (≥ 40 ans, ou ≥ 30 ans avec diabète depuis > 15 ans, ou atteinte microvasculaire), IECA ou ARA (MCV, ≥ 55 ans avec facteur de risque, ou atteinte microvasculaire : ramipril 10 mg, périndopril 8 mg, telmisartan 80 mg), AAS en prévention secondaire seulement, iSGLT2 ou AR GLP-1 si indiqués.
- E : exercice (150 min/sem) et alimentation saine.
- S : arrêt tabagique (Smoking).
- ECG de repos q3–5 ans si > 40 ans, diabète > 15 ans après 30 ans, atteinte d'organe ou facteur de risque CV.
À l'hôpital
Suspendre ou poursuivre ?
| Agent | Conduite à l'admission |
|---|---|
| Metformine | Suspendre si IRA, sepsis, hypoxie, choc, insuffisance hépatique, produit de contraste avec DFGe < 30, NPO |
| iSGLT2 | Suspendre si malade aigu, NPO, hypovolémie ; 3 jours avant une chirurgie (4 j pour l'ertugliflozine) ; reprendre quand le patient mange et boit normalement |
| AR GLP-1 et tirzépatide | Suspendre si nausées, vomissements, NPO ; aviser l'anesthésie (vidange gastrique, risque d'aspiration) |
| Sulfonylurées | Suspendre si apport oral incertain, IRA, âgé (hypoglycémies prolongées) |
| iDPP-4 | Peuvent être poursuivis si le patient mange (faible risque) |
| Insuline | Ne jamais arrêter la basale chez l'insulinodépendant ; régime basal-bolus-correction (voir la fiche Insuline) |
💡 Jours de maladie (SADMANS) : Sulfonylurées, AIECA, Diurétiques, Metformine, ARA, NSAIDs (AINS), SGLT2. Suspendre si vomissements, diarrhée ou incapacité de boire ; reprendre 24–48 h après le retour à l'alimentation normale.
Au congé
- HbA1c si non faite dans les 3 derniers mois.
- Déprescrire chez la personne âgée fragile ou en CHSLD : cesser ou réduire sulfonylurées et insuline si HbA1c < 7 % ou hypoglycémies ; privilégier les agents sans hypoglycémie.
- Si l'hospitalisation a révélé une MCVAS, une IC ou une IRC : ajouter un iSGLT2 ou un AR GLP-1 (souvent le bon moment pour le faire).
- Revoir l'autosurveillance, les jours de maladie, la conduite automobile sous insuline ou sulfonylurée.
- Couverture RAMQ : plusieurs agents sont des médicaments d'exception (codes) ; vérifier avant le congé.
Pièges et perles
- Une ACD euglycémique sous iSGLT2 se présente par nausées, douleur abdominale et tachypnée avec une glycémie < 14 : doser le BHB.
- La metformine ne cause pas d'IRA ; c'est l'IRA qui fait accumuler la metformine.
- La saxagliptine augmente les hospitalisations pour IC (SAVOR-TIMI 53).
- Hépatopathie sévère : éviter glyburide, metformine et TZD ; l'insuline est souvent le plus sûr.
- Corticothérapie : hyperglycémie surtout l'après-midi et le soir ; l'insuline NPH le matin est adaptée.
Références
- Pharmacologic Glycemic Management of Type 2 Diabetes in Adults — 2024 Update (Diabète Canada, 2024)
- Résumé : Type 2 Diabetes Pharmacologic Glycemic Management (iatroX, 2024)
- Protocole médical national : ajustement de la médication antidiabétique (INESSS, 2024)
- Notes personnelles de Dr H. (Apple Notes) : algorithmes Diabète Canada 2018–2020, tableau des antidiabétiques (P. McCabe, 2019), « ABCDES », agents et fonction rénale, déprescription des antihyperglycémiants (deprescribing.org, 2016).