Dr H. HospitalisteEn bref : La note d'admission suit la structure du formulaire MSSS AH-255 (Évaluation médicale) : anamnèse, examen, puis impression et plan par problème. Elle se termine toujours par le niveau de soins, les prophylaxies et une date de congé anticipée.
Structure du formulaire AH-255
Le formulaire AH-255 (rév. 2020-03) a remplacé l'ancien AH-255B. Il comporte deux parties ; la note électronique peut reprendre le même ordre.
| Partie | Rubriques |
|---|---|
| Identification | Usager, n° de dossier, date et heure de l'évaluation |
| 1 — Anamnèse | Raison d'admission ; histoire de la maladie actuelle (HMA) avec revue des systèmes pertinente ; antécédents personnels et familiaux ; médication avec BCM ; allergies ; habitudes de vie ; voyages et vaccination ; liste des problèmes actifs |
| 2 — Examen et plan | Signes vitaux (taille, masse, TA, pouls, FR, SaO₂, T°) ; examen par système, incluant l'examen mental et cognitif ; examens complémentaires ; problèmes avec impression et diagnostic différentiel ; plan de traitement |
| Signature | Nom en lettres moulées, signature, n° de permis, date et heure |
Conseils de rédaction
- Raison d'admission : une phrase de représentation du problème (terrain, durée, syndrome), pas une liste de symptômes.
- HMA : chronologie claire, éléments pertinents positifs et négatifs, ce qui a été fait à l'urgence et la réponse au traitement.
- BCM : au moins deux sources (patient, DSQ, pharmacie, famille, flacons). Pour chaque médicament : continué, suspendu (avec raison et critère de reprise) ou modifié.
- Allergies : préciser la réaction (allergie vraie ou intolérance).
- Fonctionnel et social : AVQ/AVD, aides techniques, milieu de vie, proche aidant, services du CLSC déjà en place. C'est la base du plan de congé.
- Examen : toujours un examen mental et cognitif chez l'âgé (délirium hypoactif).
- Impression par problème : le problème principal en premier, avec le diagnostic le plus probable et ceux à ne pas manquer.
- Plan par problème : investigation, traitement, surveillance, critères d'amélioration. Les problèmes chroniques stables tiennent sur une ligne.
Modèle à copier
```text NOTE D'ADMISSION — MÉDECINE HOSPITALIÈRE Date / heure : ____ Source : patient / famille / dossier / DSQ
RAISON D'ADMISSION : _ ans, connu pour _, admis pour ____.
HMA : _ Urgence : traitements reçus ; réponse _ RDS pertinente :
ANTÉCÉDENTS : 1. _ 2. 3. _ Chirurgicaux : Familiaux pertinents : ____
MÉDICAMENTS (BCM, sources : ____) : Médicament | Dose | Fréquence | Voie | Décision (C / S + raison / M)
ALLERGIES : agent — réaction ____ / aucune connue
HABITUDES : tabac _ alcool (dernière consommation _) drogues activité _ voyages/vaccins _
FONCTIONNEL / SOCIAL : milieu de vie _ AVQ AVD _ aides proche aidant _ CLSC _
REVUE DES SYSTÈMES : ____
EXAMEN : TA _ FC FR _ SaO2 % ( L) T° _ Poids Général _ ORL/cou _ Cœur Poumons _ Abdomen Membres _ Peau Neuro _ Mental/cognitif (CAM)
LABOS / IMAGERIE / ECG : ____
IMPRESSION ET PLAN PAR PROBLÈME
1 _ : impression _ ; DD ____
Plan : investigation _ / traitement _ / surveillance ____
2 _ : _
3 Problèmes chroniques : _ (continuer / suspendre _)
NIVEAU DE SOINS : A / B / C / D — RCR oui / non (AH-744 rempli : oui / non) PROPHYLAXIES : TEV _ ; autres CONGÉ ANTICIPÉ : date _ ; critères ; besoins _ Discuté avec le patron : _ ```
Ordonnances d'admission à ne pas oublier
| Élément | Question à se poser | Fiche |
|---|---|---|
| SADMANS | Déshydratation, hypotension ou IRA ? Suspendre et écrire quand reprendre | Admission à l'étage |
| Médicaments à ne pas cesser | Corticostéroïdes, lévodopa, antiépileptiques, insuline basale | Admission à l'étage |
| Prophylaxie TEV | Risque (Padua) et risque hémorragique ; pharmacologique ou mécanique | Prophylaxie de la TEV |
| BCM | Deux sources, décision écrite pour chaque médicament | Déprescription |
| Niveau de soins | Discuté et formulaire AH-744 signé | Niveaux de soins |
| Diète | NPO justifié ? Dysphagie, diabète, risque de réalimentation | Dysphagie, Nutrition |
| Mobilisation | Lever précoce, physio/ergo, prévention des chutes | Chutes et fragilité |
| Sonde urinaire | Indication réelle et date de retrait | Sonde urinaire |
| Glycémies | Basale-bolus plutôt qu'échelle mobile seule | Insuline à l'hôpital |
| Solutés | Indication, type, débit et durée | Solutés |
| Sevrage | Alcool (dernière consommation), benzodiazépines, opioïdes | Sevrage d'alcool |
| Délirium | Prévention non pharmacologique, éviter les PRN sédatifs | Délirium |
| Paramètres de rétention | « Ne pas donner si TAS < … ou FC < … » | — |
- Les doses ne figurent pas ici : se référer aux fiches.
Pièges fréquents
- Copier la note de l'urgence sans la vérifier : refaire l'anamnèse et l'examen.
- BCM fait à partir d'une seule source, ou médicament suspendu sans critère de reprise.
- Plan « à suivre » sans action concrète ni seuil de réévaluation.
- Niveau de soins non discuté chez un patient fragile ou en détérioration prévisible.
- Oublier le fonctionnel : le congé se complique au jour 5 au lieu d'être préparé au jour 1.
Références
- MSSS. Formulaire AH-255 — Évaluation médicale (DT9085, rév. 2020-03).
- INESSS. Les niveaux de soins : normes et standards de qualité (2016)
- Diabète Canada. Lignes directrices de pratique clinique : hyperglycémie en milieu hospitalier et médicaments à suspendre en cas de maladie (SADMANS).
- Fiche du carnet : Admission à l'étage et médicaments à l'admission.