Anaphylaxie et produits de contraste

En bref : L'épinéphrine IM 0,01 mg/kg (max 0,5 mg) dans la cuisse est le seul traitement de 1re ligne. On la donne sans délai, on la répète q5–15 min, et elle n'a aucune contre-indication absolue. Antihistaminiques et corticostéroïdes ne sont que des adjuvants. Pour les produits de contraste iodés, le seul vrai facteur de risque est une réaction antérieure au contraste iodé. L'« allergie à l'iode » et aux fruits de mer n'en est pas un.

🩺 Au chevet

🚩 Signaux d'alarme

Stridor, bronchospasme, hypotension (TAS < 90 ou baisse > 30 %), syncope
Jusqu'à 10–20 % sans signe cutané, surtout en choc
Instable après 2–3 doses IM : anaphylaxie réfractaire
Angio-œdème sans urticaire sous IECA : bradykinine, répond mal à l'épinéphrine ✅ À faire maintenant
Retirer l'agent (arrêter perfusion ou contraste), appel à l'aide
Décubitus jambes surélevées (assis si détresse respiratoire), O₂, 2 voies IV, moniteur
Tryptase entre 30 min et 2 h, puis valeur de base à ≥ 24 h 💊 Premières ordonnances
Épinéphrine 1 mg/mL 0,01 mg/kg IM cuisse (max 0,5 mg), q5–15 min PRN
NS ou LR 1–2 L rapidement
Sous bêtabloquant : glucagon 1–5 mg IV en 5 min, puis 5–15 µg/min
Salbutamol 5 mg en nébulisation si bronchospasme résiduel
Adjuvants : cétirizine 10–20 mg PO, famotidine 20 mg IV q12 h ; ne jamais retarder l'épinéphrine
Contraste urgent après réaction antérieure : méthylprednisolone 40 mg IV stat puis q4 h (≥ 2 doses) + diphénhydramine 50 mg IV 1 h avant 📞 Appeler / référer si
Réfractaire ou perfusion d'épinéphrine : soins intensifs, voies aériennes
Observation 12–24 h si sévère, ≥ 2 doses, asthme sévère, bêtabloquant
Congé : 2 auto-injecteurs, plan écrit, allergologie

🔗 Ressources et raisonnement

📞 Consulter Quand consulter — Immunologie clinique et allergie · Urgente : consultation intrahospitalière · semi-urgente : intrahospitalière ou externe · élective : en externe

Diagnostic (critères WAO/NIAID simplifiés)

L'anaphylaxie est très probable si l'un des critères suivants est présent : 1. Atteinte cutanéomuqueuse aiguë (urticaire, prurit, flush, angio-œdème), avec une atteinte respiratoire ou une baisse de la TA ou une dysfonction d'organe (syncope, incontinence). 2. Après une exposition à un allergène probable : atteinte de ≥ 2 systèmes parmi les suivants : cutanéomuqueux, respiratoire, gastro-intestinal persistant (crampes, vomissements), hypotension. 3. Après un allergène connu : hypotension seule (TAS < 90 mmHg ou baisse > 30 % de la valeur de base). 4. (WAO 2020) Bronchospasme ou atteinte laryngée isolés après un allergène connu ou très probable, même sans signe cutané.

Jusqu'à 10 à 20 % n'ont pas de signe cutané, surtout en cas de choc.
Délai moyen jusqu'à l'arrêt cardiorespiratoire : environ 5 min pour une cause iatrogène IV, 15 min pour un venin, 30 min pour un aliment.
Tryptase sérique : à prélever idéalement entre 30 min et 2 h après le début, puis une valeur de base à ≥ 24 h. Le diagnostic reste clinique.

Doses (adulte)

Médicament	Dose	Remarques
Épinéphrine IM (1 mg/mL)	0,01 mg/kg, max 0,5 mg IM (vaste externe) ; q5–15 min PRN	Auto-injecteur 0,3 mg si ≥ 25–30 kg ; 0,15 mg si 15–25 kg. Pas de SC
Épinéphrine en bolus IV (arrêt imminent, médecin expérimenté)	50–100 µg IV lentement (0,1 mg dans 10 mL NS = 10 µg/mL)	Risque d'arythmie et d'ischémie ; réservé au monitorage
Perfusion d'épinéphrine	1 mg dans 250 mL (4 µg/mL) ; débuter à 0,05–0,1 µg/kg/min (environ 2–10 µg/min) puis titrer	Monitorage continu ; soins intensifs
Solutés	NS ou LR 1–2 L rapidement, répéter selon la TA	Des pertes de 35 % du volume sont possibles en 10 min
Glucagon (sous bêtabloquant, choc réfractaire)	1–5 mg IV en 5 min, puis 5–15 µg/min	Vomissements : protéger les voies aériennes
Salbutamol	5 mg en nébulisation ou 4–8 inhalations avec chambre q20 min	Bronchospasme résiduel
Diphénhydramine	25–50 mg IV/PO q4–6 h	Soulage le prurit et l'urticaire ; ne traite pas le choc ; sédation
Antihistaminique non sédatif	Cétirizine 10–20 mg PO, desloratadine	À privilégier une fois l'état stabilisé
Famotidine	20 mg IV q12 h	Adjuvant facultatif
Méthylprednisolone / hydrocortisone	1–2 mg/kg IV (max 125 mg) ; ou 200 mg IV	Ne préviennent pas de façon prouvée la réaction biphasique ; rôle surtout en cas d'asthme
Prednisone	40–50 mg PO die 3–5 jours, sans sevrage	Au congé, si utile

⚠️ Mis à jour : la ranitidine (citée dans les notes Tintinalli) est retirée du marché canadien depuis 2019–2020. Utiliser la famotidine comme anti-H2.

⚠️ Mis à jour (WAO 2020, CSACI) : les corticostéroïdes et antihistaminiques ne doivent jamais retarder l'épinéphrine. Leur utilité contre la réaction biphasique n'est pas démontrée.

Algorithme

Observation et congé

Réaction biphasique chez environ 5 % des patients, généralement dans les 12 premières heures.
Observation prolongée (12 à 24 h, ou admission) si : réaction sévère, ≥ 2 doses d'épinéphrine, asthme sévère, réaction d'évolution lente, accès difficile aux soins, ou prise de bêtabloquant.
Au congé :
Ordonnance de 2 auto-injecteurs (EpiPen, Allerject ; Emerade 0,5 mg si offert), avec démonstration : à travers les vêtements, dans la cuisse, en tenant 10 s (selon le dispositif).
Plan d'action écrit ; éviction de l'allergène ; bracelet MedicAlert.
Consultation en allergologie (tests, désensibilisation, immunothérapie au venin).
Inscrire l'allergie au dossier en précisant la nature de la réaction. Distinguer l'allergie IgE d'une intolérance.
Bêtabloquants et IECA : à réévaluer, car ils aggravent ou compliquent la réaction. Ne pas les arrêter systématiquement s'ils sont indiqués.

Réactions aux produits de contraste iodés

Types de réactions

Réactions de type allergique (« anaphylactoïdes ») : surtout non IgE, par activation directe des mastocytes. Elles peuvent récidiver avec un nouvel examen.
Réactions physiologiques (chaleur, nausées, vasovagal, goût métallique) : ce ne sont pas des allergies. Aucune prémédication n'est requise.
Réactions retardées (1 h à 1 semaine) : exanthème maculopapulaire. Les formes graves (SJS/TEN, DRESS) contre-indiquent toute réexposition.

Facteurs de risque

Facteur	Poids
Réaction de type allergique antérieure au contraste iodé	Principal (risque environ 5 fois plus élevé)
Asthme, atopie, allergies médicamenteuses ou alimentaires multiples	Faible ; pas d'indication de prémédication en soi (ACR)
Allergie aux fruits de mer, à la povidone-iode (« allergie à l'iode »)	Aucune réaction croisée : pas de prémédication
Réaction antérieure au gadolinium	Ne prédit pas de réaction au contraste iodé (et inversement)

Stratégie si antécédent de réaction de type allergique

Valider l'indication : un autre examen (sans contraste, IRM, échographie) peut-il répondre à la question ?
Changer de molécule de contraste (agent différent de celui qui a causé la réaction). C'est probablement aussi efficace que la prémédication, et les deux peuvent être combinés.
Prémédication si la réaction antérieure était légère à modérée. Après une réaction sévère (anaphylaxie), discuter avec la radiologie et l'allergologie ; le risque de réaction malgré la prémédication persiste.
Examen en milieu équipé (épinéphrine, chariot), avec voie IV en place.

Situation	Protocole (adulte)
Élective, voie PO (protocole local)	Prednisone 50 mg PO 13 h, 7 h et 1 h avant, + diphénhydramine 50 mg PO 1 h avant
Élective, voie IV (protocole local)	Méthylprednisolone 40 mg IV 13 h, 7 h et 1 h avant, + diphénhydramine 50 mg IV 1 h avant
Alternative PO (ACR)	Méthylprednisolone 32 mg PO 12 h et 2 h avant ± antihistaminique
Urgente (accélérée)	Méthylprednisolone 40 mg IV (ou hydrocortisone 200 mg IV) stat puis q4 h jusqu'à l'examen. Minimum 2 doses : environ 6 h et 2 h avant. + Diphénhydramine 50 mg IV 1 h avant

Un corticostéroïde donné moins de 4 à 5 h avant l'injection n'a pas d'efficacité démontrée. Il ne faut pas retarder un examen vital (dissection, AVC, EP instable) pour prémédiquer.
Réaction « malgré la prémédication » (breakthrough) chez environ 2 % des patients prémédiqués, généralement de sévérité semblable à la réaction initiale.
La prémédication a ses risques : hyperglycémie, sédation et chute (diphénhydramine), délai d'hospitalisation. Ne pas l'utiliser « par prudence » chez les atopiques.

💡 Dr H. : il n'existe pas de réaction croisée entre les fruits de mer et les produits de contraste. On retire « allergie à l'iode » du dossier et on précise la réaction réelle.

Pièges et perles

Retard de l'épinéphrine : c'est le principal facteur de mortalité. En cas de doute, on la donne.
Voie IM dans la cuisse plutôt que SC ou dans le deltoïde, pour une absorption plus rapide.
Un patient âgé ou coronarien n'a pas de contre-indication à l'épinéphrine IM en cas d'anaphylaxie.
Anaphylaxie peropératoire : penser aux bloqueurs neuromusculaires, à la chlorhexidine, aux antibiotiques, au latex et aux colorants bleus.
Sous IECA, un angio-œdème sans urticaire relève de la bradykinine et répond mal à l'épinéphrine. Voir la fiche angio-œdème (icatibant, PFC).

Références

World Allergy Organization Anaphylaxis Guidance 2020 (WAO, 2020)
ACR Manual on Contrast Media (American College of Radiology, mis à jour 2025)
Société canadienne d'allergie et d'immunologie clinique (CSACI) — ressources sur l'anaphylaxie
Guide d'utilisation des antibiotiques de l'Hôpital Charles-LeMoyne (mai 2023) : classification des réactions d'hypersensibilité.
Notes personnelles de Dr H. (Apple Notes) : ordonnance « Prévention de la réaction anaphylactoïde induite par les agents de contraste » (intranet hospitalier), tableau Tintinalli, infographie ACP (O. Fadugba).

Anaphylaxie et réactions aux produits de contraste