AVC et ICT

• Dépistage préhospitalier (Cincinnati, FAST/VITE) : asymétrie faciale, chute du bras, trouble de la parole. Un seul signe donne environ 72 % de probabilité d'AVC.
• Dépistage d'une occlusion de gros vaisseau (VAN) : une faiblesse plus un trouble visuel, une aphasie ou une négligence. En présence d'une altération de conscience inexpliquée, d'étourdissements ou de signes de tronc, il faut penser à la basilaire : angio-TDM.
• NIHSS (sur 42) : 1–4 léger, 5–15 modéré, 16–20 modéré à sévère, > 20 sévère. Il sous-estime les AVC postérieurs.

• Mimiques à exclure : hypoglycémie, convulsion et paralysie postcritique (Todd), migraine avec aura, sepsis ou métabolique (réactivation d'un ancien déficit), ictus amnésique, vestibulopathie périphérique, trouble fonctionnel.

💡 Aphasie, selon les notes de Dr H. : fluence (Broca : non fluente), compréhension (Wernicke : fluente mais incomprise), répétition (atteinte dans la conduction). Une répétition préservée oriente vers une aphasie transcorticale (zones de jonction, anoxie).

• ABC, signes vitaux, glycémie capillaire, saturation (O2 seulement si SpO2 < 92 %).
• TDM cérébrale sans contraste + angio-TDM tête et cou d'emblée. La perfusion se fait si le délai dépasse 6 h ou si l'AVC est découvert au réveil. Cible porte-aiguille ≤ 30 min (médiane).
• Bilan : ECG, troponine, FSC, électrolytes, créatinine, glucose, RNI/TCA. Ne pas attendre ces résultats pour thrombolyser, sauf sous anticoagulant ou en cas de thrombopénie connue.
• Signes précoces à la TDM : perte de différenciation entre substance blanche et grise, effacement des sillons, signe du ruban insulaire, ACM hyperdense. Score ASPECTS.

• IRM cérébrale si elle est accessible. Imagerie vasculaire : angio-TDM (ou Doppler carotidien).
• ECG et télémétrie ≥ 24 h. Si l'AVC est cryptogénique ou embolique : Holter prolongé ≥ 2 semaines (FA paroxystique).
• Échographie cardiaque : transthoracique, transœsophagienne si l'on soupçonne une endocardite, un FOP chez le patient jeune ou un thrombus.
• Bilan lipidique, HbA1c, FSC, créatinine, ALT, TSH selon le contexte.
• Classification étiologique (TOAST) : athérosclérose des gros vaisseaux, cardioembolie, lacune, autre (dissection, vasculite, thrombophilie), cryptogénique.

Doses d'AOD en FA | AOD | Dose | Dose réduite | |---|---|---| | Apixaban | 5 mg PO bid | 2,5 mg bid si ≥ 2 critères : âge ≥ 80 ans, poids ≤ 60 kg, créatinine ≥ 133 µmol/L | | Rivaroxaban | 20 mg PO die avec repas | 15 mg die si ClCr 15–49 mL/min | | Édoxaban | 60 mg PO die | 30 mg die si ClCr 15–50 mL/min, poids ≤ 60 kg ou inhibiteur puissant de la P-gp | | Dabigatran | 150 mg PO bid | 110 mg bid si âge ≥ 80 ans ou risque hémorragique élevé ; contre-indiqué si ClCr < 30 |

⚠️ Mis à jour (ELAN 2023, OPTIMAS 2024, méta-analyse CATALYST) : on débute l'AOD tôt, dans les 48 h pour un AVC léger ou modéré et vers les jours 3 à 5 (≤ 6–7) pour un AVC sévère, une fois la transformation hémorragique exclue. Le délai classique « 1-3-6-12 jours » est désuet. La prudence reste de mise en cas d'infarctus très étendu ou de transformation hémorragique.

Facteurs de risque

• TA < 130/80 à long terme ; IECA ou diurétique thiazidique en 1re intention.
• LDL < 1,8 mmol/L : statine, puis ézétimibe au besoin.

⚠️ Mis à jour (CSBPR 2020, essai TST) : la cible de LDL passe de < 2,0 à < 1,8 mmol/L.

• Diabète : HbA1c ≤ 7 % en général.
• Arrêt tabagique (counseling plus TRN, varénicline ou bupropion).
• Alimentation de type méditerranéen, sodium ≤ 2000 mg/j.
• Activité physique : 150 min/sem.
• Alcool : au plus 10 consommations/sem chez la femme et 15 chez l'homme.
• Dépister l'apnée du sommeil.
• Éviter les œstrogènes.

💡 Rentabilité (notes UdeM) : opérer une sténose symptomatique (NNT 5 si < 2 sem.) et anticoaguler une FA (NNT 12/an) sont les deux interventions les plus rentables. On cible le traitement selon l'étiologie : une lacune appelle surtout le contrôle de la TA, du diabète et des lipides ; une embolie impose de chercher la FA.

⚠️ Mis à jour (CSBPR 2022 ; Santé Canada, nov. 2025 ; AHA/ASA 2026) : le tenecteplase 0,25 mg/kg est désormais homologué au Canada et recommandé à l'égal de l'altéplase. On traite un déficit invalidant de moins de 4,5 h quel que soit le NIHSS. On ne thrombolyse pas un déficit léger non invalidant : on donne alors la DAPT. Entre 4,5 et 9 h, ou au réveil, la lyse se discute avec une imagerie avancée.

Contre-indications principales | Catégorie | Critères | |---|---| | Antécédents | AVC ou TCC grave < 3 mois ; chirurgie intracrânienne ou médullaire < 3 mois ; HIC antérieure ; néoplasie intracrânienne ; néoplasie ou saignement digestif < 21 jours | | Clinique | Suspicion d'HSA, de dissection aortique ou d'endocardite ; saignement actif ; TA ≥ 185/110 réfractaire | | Hémostase | Plaquettes < 100 × 10⁹/L ; RIN > 1,7 ; TCA > 40 s ; HBPM thérapeutique < 24 h ; AOD < 48 h (sauf dosage anti-Xa ou temps de thrombine normaux) | | Imagerie | Hypodensité étendue (> ⅓ de l'ACM) | | Relatives | Glycémie < 2,7 mmol/L (corriger d'abord), convulsion inaugurale, chirurgie majeure ou trauma < 14 j, ponction artérielle non compressible < 7 j, grossesse, IM récent, anévrisme > 10 mm |

Tension artérielle

• Avant la lyse : < 185/110. Labétalol 10–20 mg IV en 1–2 min (répéter une fois), ou hydralazine 5–10 mg IV. La nicardipine (5 mg/h, augmentée de 2,5 mg/h q5–15 min, max 15 mg/h) dépend de la disponibilité locale.
• Pendant et 24 h après : ≤ 180/105. TA q15 min × 2 h, puis q30 min × 6 h, puis q1 h × 16 h. Labétalol 10 mg IV puis perfusion de 2–8 mg/min. Nitroprussiate si la TA reste réfractaire.
• Aucun antithrombotique pendant 24 h après la lyse. Faire une TDM de contrôle à 24 h avant de débuter l'antiplaquettaire.
• Sans reperfusion : ne traiter que si la TA dépasse 220/120 (baisse d'environ 15 % en 24 h), sauf atteinte d'organe concomitante (SCA, OAP, dissection).

⚠️ Mis à jour (AHA/ASA 2026 ; essais ENCHANTED2, OPTIMAL-BP) : après une thrombectomie réussie, viser une PAS < 140 est nuisible. On garde la cible de ≤ 180/105.

• Indiquée pour une occlusion ACI ou M1 avec mRS de base 0–1, NIHSS ≥ 6 et ASPECTS ≥ 6, avec ponction < 6 h. Entre 6 et 24 h, la sélection se fait par imagerie (critères DAWN/DEFUSE 3).
• Infarctus étendu (ASPECTS 3–5) : l'EVT est désormais recommandée jusqu'à 24 h si l'âge est < 80 ans, le NIHSS ≥ 6 et l'effet de masse absent.
• Occlusion basilaire < 24 h avec NIHSS ≥ 10 : EVT recommandée.
• Occlusion de vaisseau moyen ou distal : aucun bénéfice démontré (ESCAPE-MeVO, DISTAL 2025). L'EVT n'est pas systématique.
• Thrombolyser d'abord les candidats admissibles à l'EVT, puis transférer sans attendre la réponse.

⚠️ Mis à jour (AHA/ASA 2026) : élargissement aux gros noyaux ischémiques et aux occlusions basilaires.

• PAS : viser environ 140 (130–150) dans les heures qui suivent. Éviter une PAS < 130 et les chutes brutales.
• Renverser l'anticoagulation sans délai :
• Warfarine : CCP 4 facteurs (Octaplex/Beriplex) selon le RNI et le poids, plus vitamine K 10 mg IV.
• Dabigatran : idarucizumab 5 g IV.
• Anti-Xa : CCP environ 2000 UI (ou 50 U/kg), ou andexanet selon le protocole local.
• Tête de lit à 30°, normoglycémie, normothermie, consultation en neurochirurgie (hémorragie cérébelleuse > 3 cm, hydrocéphalie, engagement).
• HSA ou thrombose veineuse cérébrale : voir les fiches dédiées. Une TVC s'anticoagule même si elle est hémorragique.

• L'ICT est un diagnostic tissulaire : un déficit transitoire sans infarctus à l'IRM de diffusion. Un infarctus présent à l'IRM signe un AVC mineur, à risque plus élevé.
• Le score ABCD2 (âge ≥ 60, TA ≥ 140/90, faiblesse unilatérale 2 pts ou langage 1 pt, durée ≥ 60 min 2 pts ou 10–59 min 1 pt, diabète) ne sert plus au triage. On se fonde sur le délai et le type de symptômes.
• Le risque augmente avec une ICT récidivante dans les 30 jours (« crescendo »), un infarctus à l'IRM, une sténose carotidienne ou intracrânienne, ou une FA.
• Les critères d'exclusion du corridor ICT (notes UdeM) : vertige isolé, faiblesse généralisée, épisodes < 30 s ou plus de 20 épisodes stéréotypés.

• Dépistage de la dysphagie avant tout apport PO, y compris les médicaments.
• Tête de lit selon la tolérance ; mobilisation précoce, mais pas de mobilisation intensive très précoce < 24 h (AVERT).
• Prophylaxie de la TVP : HBPM chez le patient immobile (après 24 h si thrombolyse), ou compression pneumatique intermittente.
• Glycémie : cible 7,8–10 mmol/L environ. Éviter l'hypoglycémie et le contrôle serré.
• Température < 37,5 °C ; chercher une pneumonie d'aspiration ou une infection urinaire.
• Dépistage de la dépression, du trouble cognitif et du délirium.
• Réadaptation précoce (physiothérapie, ergothérapie, orthophonie).
• Conduite automobile : interdite au moins 1 mois après une ICT ou un AVC (plus selon les séquelles), avec déclaration à la SAAQ s'il y a un déficit.
• Retour : suivi en clinique de prévention de l'AVC.

• Glycémie avant tout : l'hypoglycémie imite parfaitement un AVC.
• Un déficit fluctuant ou « en escalier » peut signer une sténose critique ou une occlusion basilaire : il faut toujours une angio-TDM.
• L'AAS seule ne protège pas d'une FA. Un patient en FA qui fait un AVC sous AAS doit recevoir un AOD.
• Aucune double antiplaquettaire au-delà de 21–30 jours sans indication (endoprothèse, sténose intracrânienne) : le saignement l'emporte.
• Pas d'héparine IV « de principe » dans l'AVC aigu, sauf dissection ou TVC selon l'avis du neurologue.

• Canadian Stroke Best Practice Recommendations: Acute Stroke Management, 7th ed. update (Cœur + AVC / CJNS, 2022-2024)
• CSBPR — Antiplaquettaires dans l'AVC ischémique et l'ICT (Cœur + AVC, 2020)
• Tenecteplase for thrombolysis of acute ischemic stroke (CMAJ, 2026)
• Updated stroke guideline signals shift in early management (Patient Care, 2026 — AHA/ASA 2026)
• New AHA/ASA stroke guideline: practical impact (Endovascular Today, 2026)
• New data on DOAC initiation after stroke in AF — OPTIMAS, CATALYST (The Hospitalist, 2024)
• Notes personnelles de Dr H. (Apple Notes) : Recommandations canadiennes (tableaux de TA et de thrombolyse), FMOQ « AVC » (Labrie, 2020), « L'ICT et l'AVC en évolution » (UdeM), algorithme ACLS AVC, Toronto Notes (neurologie).