Céphalées et migraine

💡 Perle de Dr H. : « Traiter la douleur d'abord, l'histoire ensuite. » Un patient soulagé donne une meilleure anamnèse. Mais la réponse à l'analgésie n'est pas un test diagnostique : une HSA peut répondre à l'acétaminophène. Le dossier doit montrer qu'on a cherché les drapeaux rouges.

⚠️ Hémorragie sous-arachnoïdienne : règle d'Ottawa (Perry, JAMA 2013). Elle s'applique à l'adulte éveillé (> 15 ans) avec une céphalée non traumatique, sévère, nouvelle, maximale en ≤ 1 h, sans nouveau déficit neurologique ni antécédent d'anévrisme, d'HSA ou de tumeur cérébrale. Investiguer si ≥ 1 critère : âge ≥ 40 ans ; douleur ou raideur de nuque ; perte de conscience témoignée ; début à l'effort ; céphalée en coup de tonnerre (maximale instantanément) ; flexion du cou limitée à l'examen. Un TDM fait < 6 h après le début, sur un appareil moderne et lu par un radiologiste qualifié, a une sensibilité de 100 % (IC 95 % 97–100 %) (Perry, BMJ 2011). Au-delà de 6 h, on fait une PL (xanthochromie) ou une angio-TDM.

• Migraine sans aura (critères de l'IHS) : au moins 5 crises de 4 à 72 h (non traitées ou traitées sans succès) ; au moins 2 caractéristiques parmi : unilatérale, pulsatile, intensité modérée à sévère, aggravée par l'activité physique courante ; au moins 1 parmi : nausées ou vomissements, photophobie et phonophobie.
• Chez les 12–17 ans, une crise peut durer de 1 à 72 h (NICE).
• Aura : symptômes neurologiques focaux entièrement réversibles (visuels, sensitifs, du langage), qui précèdent habituellement la céphalée et durent jusqu'à 60 min.
• Migraine épisodique : < 15 jours de céphalée par mois ; chronique : ≥ 15 jours par mois depuis > 3 mois.
• Physiopathologie : la dépression corticale envahissante (aura) active le système trigéminovasculaire, avec libération de CGRP (cible des gépants et des anticorps anti-CGRP).

Recommandations de la Société canadienne des céphalées (SCC) pour la migraine en contexte d'urgence (Orr, Cephalalgia 2015) :

• Créer un environnement calme et sombre, demander ce que le patient a déjà pris et donner autre chose.
• Opioïdes : à éviter (la morphine et le tramadol sont « faible contre » ; la mépéridine n'est qu'une option faible). Les médicaments contenant du butorphanol ou du butalbital (Fiorinal) sont à éviter (recommandation forte de la SCC, 2013). Les opioïdes favorisent la récidive, le retour à l'urgence et la céphalée par surconsommation.
• Antagonistes dopaminergiques : surveiller le QT et l'akathisie.

⚠️ Mis à jour (Société canadienne des céphalées, Cephalalgia 2015) : le sulfate de magnésium IV n'est pas recommandé (faible contre) ; la dexaméthasone est contre-indiquée comme analgésique de la crise (forte contre) et ne garde qu'un rôle de prévention de la récidive ; la DHE se donne 1 mg SC/IM avec un antiémétique.

⚠️ Contre-indications des triptans (monographies canadiennes) : cardiopathie ischémique, AVC ou ICT, maladie vasculaire périphérique, valvulopathie ou arythmie significative, HTA non contrôlée ou sévère, migraine hémiplégique ou du tronc cérébral (basilaire), insuffisance hépatique sévère, IMAO dans les 2 semaines. Ne pas donner un triptan et la DHE (ou un autre ergot) dans les mêmes 24 h, ni deux triptans différents dans les 24 h. Avec un ISRS ou un IRSN, le syndrome sérotoninergique est très rare : association possible, avec surveillance.

flowchart TD
  A["Céphalée aiguë<br/>Traiter la douleur d'abord"] --> B["Drapeau rouge ?"]
  B -->|"Coup de tonnerre"| C["Règle d'Ottawa<br/>TDM < 6 h lue par un radiologiste<br/>> 6 h : PL ou angio-TDM"]
  B -->|"Déficit focal"| D["Protocole AVC<br/>TDM + angio-TDM"]
  B -->|"Fièvre, méningisme"| E["Hémocultures, dexaméthasone<br/>+ antibiotiques sans délai<br/>TDM avant PL si indiqué"]
  B -->|"> 50 ans, claudication<br/>mâchoire, VS ou CRP élevée"| F["Prednisone 40-60 mg sans attendre<br/>Biopsie ou écho temporale"]
  B -->|"Aucun"| G["Critères de migraine ?"]
  G -->|"Oui"| H["Prochlorpérazine 10 mg IV<br/>ou métoclopramide 10-20 mg IV<br/>+ kétorolac ; NS si vomissements<br/>Dexaméthasone : anti-récidive"]
  G -->|"Non"| I["Autre céphalée primaire :<br/>tension, algie vasculaire,<br/>surconsommation médicamenteuse"]
  H --> J["Soulagé ?"]
  J -->|"Oui"| K["Congé : plan aigu,<br/>prophylaxie au besoin"]
  J -->|"Non"| L["Sumatriptan 6 mg SC<br/>ou DHE 1 mg SC/IM + antiémétique<br/>Revoir le diagnostic"]

• Analgésie simple, prise tôt : acétaminophène, ibuprofène, naproxène sodique 440–550 mg, AAS, diclofénac potassique (recommandations fortes de la SCC 2013).
• Triptan pour une crise modérée à sévère, ou après échec de l'analgésie simple. L'association triptan + AINS (ou acétaminophène) est recommandée (NICE) ; p. ex. sumatriptan 50–100 mg + naproxène 500–550 mg.
• Envisager un antiémétique PO même sans vomissements (NICE).

• Limiter les triptans à ≤ 9 jours par mois (en moyenne ≤ 2 jours par semaine), et l'analgésie simple à ≤ 14 jours par mois, pour éviter la céphalée par surconsommation.

⚠️ Mis à jour (Société canadienne des céphalées, guide de 1re ligne 2025) : les gépants (rimégépant ODT 75 mg ; ubrogépant 50 ou 100 mg) sont des options de crise, notamment quand les triptans sont contre-indiqués ou inefficaces. Ils ne causent pas de vasoconstriction. La couverture publique est limitée.

• Indications (SCC, guide de 1re ligne 2025) :
• ≥ 4 jours de céphalée par mois malgré le traitement aigu, ou ≥ 8 jours par mois même si le traitement aigu fonctionne ;
• surconsommation médicamenteuse ;
• crises invalidantes.
• Débuter à faible dose et augmenter environ toutes les 2 semaines. Faire un essai d'au moins 2 mois à dose cible (environ 3 mois pour un anti-CGRP) avant de conclure à l'échec. Objectif : réduction de 50 % de la fréquence ou de l'intensité. Tenir un journal des céphalées.

• ⚠️ Mis à jour (SCC, lignes directrices de prévention de la migraine, 2024) : les anticorps anti-CGRP et l'atogépant font partie des options recommandées en prophylaxie de la migraine épisodique et chronique ; en pratique, la couverture RAMQ les réserve aux échecs des traitements oraux.
• Approches non pharmacologiques : sommeil régulier, repas réguliers, exercice, gestion du stress, éviter les déclencheurs. Suppléments : riboflavine 400 mg die, citrate de magnésium 300 mg BID, coenzyme Q10 100 mg TID.

Céphalée par surconsommation médicamenteuse

• On y pense quand la céphalée est apparue ou s'est aggravée pendant la prise régulière d'analgésiques depuis ≥ 3 mois (NICE). Seuils à ne pas dépasser (SCC 2013) : analgésiques simples et AINS ≤ 14 jours par mois ; triptans, ergots, opioïdes ou associations ≤ 9 jours par mois.
• Traitement (NICE) : arrêter tous les médicaments surconsommés pendant au moins 1 mois, de façon brusque plutôt que graduelle ; prévenir d'une aggravation transitoire ; amorcer une prophylaxie ; réévaluer après 4 à 8 semaines. Pour les opioïdes forts, sevrage encadré (avis spécialisé).

Migraine menstruelle et contraception

• Mini-prophylaxie (NICE) si la migraine menstruelle est prévisible et répond mal au traitement aigu : frovatriptan 2,5 mg BID ou zolmitriptan 2,5 mg BID à TID les jours à risque.
• Migraine avec aura = contre-indication aux contraceptifs hormonaux combinés (catégorie 4 des critères d'admissibilité des CDC, 2024). Les progestatifs seuls (pilule, implant, injection) et les DIU (hormonal ou au cuivre) sont de catégorie 1. Migraine sans aura : contraceptif combiné catégorie 2.
• Risque d'AVC ischémique chez la jeune femme migraineuse : RC ≈ 3,5 ; il augmente encore avec un contraceptif oral, et la combinaison migraine + contraceptif oral + tabac donnait un RC de 34 (IC très large ; Chang, BMJ 1999).

Algie vasculaire de la face

• Douleur orbitaire ou temporale unilatérale sévère, de 15 à 180 min, avec agitation. Signes autonomes ipsilatéraux : œil rouge ou larmoyant, rhinorrhée, sudation, ptosis, myosis. Les crises surviennent en salves (d'une crise aux 2 jours jusqu'à 8 par jour).
• Crise (NICE) : O₂ 100 % à ≥ 12 L/min au masque sans réinspiration avec réservoir et/ou triptan SC ou intranasal (sumatriptan 6 mg SC). Pas d'acétaminophène, d'AINS, d'opioïdes, d'ergots ni de triptan PO.
• Prophylaxie : vérapamil pendant la salve, après avis spécialisé, avec surveillance ECG. Traitement de transition (corticostéroïdes, bloc du nerf grand occipital) : avec la neurologie.

Céphalée de tension

• Bilatérale, en étau, sans nausée, de 30 min à continue. Liée au stress, au sommeil, à la dépression.
• Traitement : AINS ou acétaminophène ; amitriptyline en prophylaxie si elle est chronique.

Artérite à cellules géantes

• Prednisone 40–60 mg die immédiatement si la suspicion est forte, sans attendre les résultats (BSR 2020). Prélever FSC, VS et CRP avant ou juste après la 1re dose.
• Trouble visuel ou diplopie : évaluation en ophtalmologie le jour même ; la corticothérapie IV à haute dose se décide avec l'ophtalmologie ou la rhumatologie.
• Biopsie ou échographie de l'artère temporale idéalement dans la 1re semaine de corticothérapie (la sensibilité diminue ensuite).

Méningite bactérienne (adulte, guide CHLM 2023)

• Dexaméthasone 0,15 mg/kg IV q6h, à débuter avant ou avec la 1re dose d'antibiotique ; poursuivre 2 à 4 jours seulement si S. pneumoniae pousse.
• ≤ 50 ans : ceftriaxone 2 g IV q12h + vancomycine (selon le nomogramme).
• > 50 ans : idem + ampicilline 2 g IV q4h (Listeria).
• Immunosupprimé : céfépime 2 g IV q8h + vancomycine + ampicilline 2 g IV q4h.
• Ne pas retarder les antibiotiques pour l'imagerie ou la PL.

• Les antagonistes dopaminergiques sont recommandés par voie IV dans les lignes directrices d'urgence ; ne pas compter sur la voie orale pour une crise sévère.
• Un trouble de concentration ou une sensation de tête légère n'est pas un déficit « dur ». Une faiblesse, un déficit d'un nerf crânien ou une ataxie en sont.
• Une aura atypique, prolongée (> 60 min), motrice ou survenant pour la première fois après 50 ans doit faire penser à l'AVC ou à l'ICT.
• Céphalée et convulsion pendant la grossesse ou le post-partum : penser à la prééclampsie et à la TVC.
• La céphalée post-PL est positionnelle (orthostatique) : hydratation, analgésie, puis blood patch si elle persiste (avec l'anesthésie).

• Orr SL, Aubé M, Becker WJ et coll. Canadian Headache Society systematic review and recommendations on the treatment of migraine pain in emergency settings. Cephalalgia 2015;35(3):271-84. doi:10.1177/0333102414535997. journals.sagepub.com
• Worthington I, Pringsheim T, Gawel MJ et coll. Canadian Headache Society Guideline: Acute Drug Therapy for Migraine Headache. Can J Neurol Sci 2013;40(5 Suppl 3):S1-S80. PDF
• Lawler V, Lay C (rév. Sandoe C, Kannegiesser K, Medrea I). Primary Care Guide to Migraine Therapies (traitement aigu et tableau de prévention, citant Medrea I et coll., Canadian Headache Society Updated Guideline on Migraine Prevention, Can J Neurol Sci 2024). Société canadienne des céphalées, février 2025. headachesociety.ca (PDF)
• Colman I, Friedman BW, Brown MD et coll. Parenteral dexamethasone for acute severe migraine headache: meta-analysis of randomised controlled trials for preventing recurrence. BMJ 2008;336:1359. bmj.com
• Perry JJ, Stiell IG, Sivilotti MLA et coll. Sensitivity of computed tomography performed within six hours of onset of headache for diagnosis of subarachnoid haemorrhage: prospective cohort study. BMJ 2011;343:d4277. bmj.com
• Perry JJ, Stiell IG, Sivilotti MLA et coll. Clinical decision rules to rule out subarachnoid hemorrhage for acute headache. JAMA 2013;310(12):1248-55. Résumé et critères : L'Hôpital d'Ottawa, 2013
• Monographies canadiennes : IMITREX (sumatriptan), GlaxoSmithKline, autorisée le 9 déc. 2025 pdf.hres.ca/dpd_pm/00082699.PDF ; MAXALT/MAXALT RPD (rizatriptan), Organon, révisée le 11 mai 2021 pdf.hres.ca/dpd_pm/00060993.PDF
• National Institute for Health and Care Excellence. Headaches in over 12s: diagnosis and management (CG150, 2012, mis à jour 2021). nice.org.uk
• Centers for Disease Control and Prevention. U.S. Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use, 2024 — tableau sommaire (céphalées/migraine). cdc.gov
• Chang CL, Donaghy M, Poulter N. Migraine and stroke in young women: case-control study. BMJ 1999;318:13-8. bmj.com
• Mackie SL, Dejaco C, Appenzeller S et coll. British Society for Rheumatology guideline on diagnosis and treatment of giant cell arteritis. Rheumatology 2020;59(3):e1-e23. doi:10.1093/rheumatology/kez672. academic.oup.com
• Guide d'antibiothérapie de l'Hôpital Charles-Le Moyne, 7e éd., mai 2023 : « Système nerveux central adulte — méningite » (p. 75-77).
• Notes personnelles de Dr H. (Apple Notes) : « Migraine », « Migraines à l'urgence », « Traitement des migraines », « HEADACHE ».