Choc

• PAM = débit cardiaque × RVS. Une PAM de 60–65 mmHg est nécessaire pour perfuser les organes.
• Le choc peut être mixte (sepsis + dysfonction VG ; hypovolémie + sepsis).

💡 Perle de Dr H. : la dissection aortique cause un choc par tamponnade, insuffisance aortique aiguë ou IM. Y penser avant toute thrombolyse.

• Peau : extrémités froides, marbrures, cyanose périphérique, remplissage capillaire > 3 s (souvent chaude au début d'un choc distributif).
• SNC : agitation → délirium → somnolence.
• Rein : diurèse < 0,5 mL/kg/h, créatinine ↑.
• Cœur : tachycardie, troponine ↑.
• Poumon : tachypnée, désaturation.
• Foie et coagulation : bilirubine, AST/ALT ↑ ; plaquettes ↓, INR ↑ → CIVD.
• Métabolique : lactate > 2 mmol/L, HCO3 ↓.

• Examens : gaz (artériel ou veineux) avec lactate, FSC, ions, urée, créatinine, glucose, bilan hépatique, lipase, INR, fibrinogène, troponine, BNP, 2 paires d'hémocultures et cultures ciblées, groupe et réserve, ß-hCG, ECG, RX pulmonaire.
• Selon la piste : cortisol, TSH, angio-TDM pulmonaire, TDM cérébrale ou rachidienne, dépistage toxicologique.

Différencier le type de choc au chevet

• La tamponnade donne une égalisation des pressions de l'OD, du VD (télédiastolique) et de la PAPO ; elle s'accompagne de turgescence jugulaire, d'un pouls paradoxal et du signe de Kussmaul.

• Monitorage : sonde urinaire et bilan I/E, canule artérielle si vasopresseur, voie centrale si vasopresseur prolongé ou à forte dose.
• Réévaluation fréquente (lactate q2–4 h jusqu'à baisse, remplissage capillaire, diurèse, état mental). Arrêter les liquides dès que la réponse au volume disparaît ou qu'une surcharge apparaît.

⚠️ Mis à jour (Surviving Sepsis Campaign 2021–2026) : on peut débuter la norépinéphrine par voie périphérique (gros cathéter proximal, surveillance du site) plutôt que d'attendre une voie centrale. La dopamine n'a plus de place en 1re intention.

💡 Effets indésirables communs des catécholamines : hypoperfusion par vasoconstriction excessive, arythmies, ischémie myocardique, nécrose cutanée par extravasation (phentolamine locale), hyperglycémie.

Choc septique

• Antibiotiques IV dans l'heure après les hémocultures (choix selon le foyer : voir le guide d'antibiothérapie du CHLM) ; contrôle de la source (drainage, retrait de cathéter).
• Cristalloïde balancé (Lactate Ringer ou Plasma-Lyte) plutôt que NS : jusqu'à 30 mL/kg dans les 3 premières heures si hypoperfusion, puis selon la réponse dynamique (lever passif des jambes, POCUS, remplissage capillaire).
• Cible PAM 65 mmHg (plage de ± 5).
• Norépinéphrine si hypotension malgré le volume ou pendant celui-ci.
• Vasopressine 0,03 U/min quand la norépinéphrine atteint 0,25–0,5 µg/kg/min.
• Hydrocortisone 200 mg/j IV (50 mg q6h) si la norépinéphrine est ≥ 0,25 µg/kg/min depuis ≥ 4 h.
• Dysfonction cardiaque avec hypoperfusion persistante : ajouter dobutamine ou passer à l'épinéphrine.
• Après la réanimation, retrait actif des liquides (diurétique) si surcharge.

⚠️ Mis à jour (Surviving Sepsis Campaign, 2026) : cible de PAM 60–65 mmHg chez les ≥ 65 ans ; on suggère d'utiliser le remplissage capillaire et des lactates sériés pour guider la réanimation ; perfusion prolongée des ß-lactamines et désescalade (recommandations fortes) ; retrait actif des liquides après la phase de réanimation.

Choc hypovolémique et hémorragique

• 2 voies de gros calibre, contrôle de l'hémorragie (compression, bassin en livre ouvert fermé, endoscopie, chirurgie, radiologie d'intervention).
• Hémorragie : produits sanguins tôt (protocole de transfusion massive, ratio GR:plasma:plaquettes ≈ 1:1:1), acide tranexamique 1 g IV en 10 min puis 1 g en 8 h en trauma (< 3 h). Tolérer une PAS 80–90 jusqu'au contrôle du saignement (sauf TCC).
• Hémorragie digestive haute : IPP IV, stratification (Glasgow-Blatchford), endoscopie dans les 24 h (plus tôt si instable).
• Non hémorragique : cristalloïde balancé par bolus de 250–500 mL avec réévaluation.

💡 Trauma (Dr H.) : TVC basse = hypovolémie ou choc neurogène (lésion cervicale haute avec bradycardie). TVC haute = tamponnade, pneumothorax sous tension, contusion myocardique. FAST, RX pulmonaire et du bassin en premier.

Choc cardiogénique

• Petit bolus (250 mL) seulement si signe d'hypovolémie ou infarctus du VD.
• Norépinéphrine si hypotension, dobutamine si bas débit avec PA acceptable.
• SCA : coronarographie urgente et revascularisation du vaisseau coupable (ASA, héparine).
• Ventilation non invasive ou intubation pour l'hypoxémie ; bicarbonate seulement si pH < 7,10–7,15.
• Équipe « choc » et transfert précoce vers un centre doté d'assistance mécanique.

⚠️ Mis à jour (IABP-SHOCK II 2012 ; DanGer Shock 2024) : le ballon intra-aortique n'est plus recommandé de routine. Une pompe microaxiale (Impella) a réduit la mortalité dans le choc cardiogénique compliquant un STEMI chez des patients sélectionnés, au prix de plus de complications.

Choc obstructif

• EP massive (choc) : héparine IV non fractionnée et thrombolyse systémique (altéplase 100 mg IV en 2 h) si pas de contre-indication ; sinon embolectomie chirurgicale ou par cathéter. Éviter les gros bolus (dilatation du VD).
• Tamponnade : péricardiocentèse échoguidée ; volume en attendant ; éviter l'intubation si possible.
• Pneumothorax sous tension : décompression à l'aiguille (4e–5e espace intercostal, ligne axillaire moyenne) puis drain.

Anaphylaxie

• Épinéphrine 0,5 mg IM (1 mg/mL ; 0,01 mg/kg, max 0,5 mg) à la face antérolatérale de la cuisse, répéter q5–15 min. Aucune contre-indication absolue.
• Décubitus jambes surélevées, O2, NS 1–2 L en bolus rapide.
• Réfractaire après 2–3 doses IM : perfusion d'épinéphrine 0,1 µg/kg/min (≈ 5–10 µg/min) titrée, aux soins intensifs.
• Sous β-bloqueur : glucagon 1–5 mg IV en 5 min, puis 5–15 µg/min (vomissements fréquents : protéger les voies aériennes).
• Bronchospasme persistant : salbutamol 2,5–5 mg en nébulisation.
• Œdème des voies aériennes : intubation précoce par le plus expérimenté ; prévoir la cricothyroïdotomie.
• Observation ≥ 4–6 h (plus longue si réaction sévère) ; congé avec 2 auto-injecteurs, plan écrit et orientation en allergie.

⚠️ Mis à jour (AAAAI/ACAAI, Anaphylaxis practice parameter 2023) : les antihistaminiques et corticostéroïdes ne sont pas un traitement de l'anaphylaxie (début d'action lent, n'empêchent ni la progression ni la réaction biphasique). On peut les donner après l'épinéphrine pour l'urticaire (p. ex. diphenhydramine 25–50 mg IV). La ranitidine n'est plus commercialisée : famotidine 20 mg IV si un anti-H2 est souhaité.

• Déclencheurs : aliments (arachides, noix, fruits de mer, poisson, lait, œuf), hyménoptères, médicaments (antibiotiques, AINS, opioïdes), produits de contraste, latex, agents biologiques, exercice. Penser à la mastocytose si idiopathique ou récidivante.

Crise surrénalienne

• Ne pas attendre les résultats : cortisol et ACTH prélevés, puis traitement immédiat.
• Hydrocortisone 100 mg IV bolus, puis 200 mg/24 h (50 mg IV q6h ou perfusion).
• NS ou D5 %-NS 1 L dans la 1re heure, puis selon la volémie ; corriger l'hypoglycémie ; chercher le déclencheur (infection).
• Sevrer vers la dose PO d'entretien en 1–3 jours ; fludrocortisone 0,1 mg PO die quand l'hydrocortisone < 50 mg/j (insuffisance primaire).

⚠️ Mis à jour (Endocrine Society, 2016) : l'hydrocortisone est préférée à la dexaméthasone 4 mg (ancienne recommandation de la note), car elle procure aussi l'effet minéralocorticoïde. Si un test au cosyntropin est prévu chez un patient stable, il peut être fait rapidement avant ou on utilise brièvement la dexaméthasone.

• Objectifs : PAM ≥ 65, diurèse ≥ 0,5 mL/kg/h, lactate en baisse, remplissage capillaire normal, état mental amélioré.
• Sevrer les vasopresseurs avant les inotropes ; la vasopressine est sevrée en dernier (risque d'hypotension).
• Déclarer à la santé publique les infections invasives à streptocoque du groupe A (chimioprophylaxie des contacts étroits).
• Éducation : auto-injecteur d'épinéphrine (anaphylaxie) ; doses de stress des corticostéroïdes (insuffisance surrénalienne).

• Une PA « normale » chez l'hypertendu chronique peut masquer un choc : le lactate et l'examen comptent plus que la PAS.
• La tachycardie peut manquer (ß-bloqueur, pacemaker, âge, choc neurogène).
• Hypotension sans choc : hypotension chronique, médicaments, dysautonomie, vasovagal.
• Le sepsis et la pancréatite ne causent pas une hypovolémie par eux-mêmes ; ne pas « noyer » le patient : réévaluer après chaque bolus.
• Choc réfractaire : revoir le diagnostic (choc mixte, tamponnade, hémorragie occulte, insuffisance surrénalienne, acidose sévère, hypocalcémie, toxique).

• Surviving Sepsis Campaign : International Guidelines 2026 (SCCM/ESICM, 2026)
• 2026 Surviving Sepsis Campaign : applying guidelines at the bedside (CHEST Physician, 2026)
• Sepsis care gets sharper in major 2026 guideline update (Epocrates, 2026)
• SSC 2026 Sepsis Guidelines : discussion with the lead author (EMCrit, 2026)
• Surviving Sepsis Campaign 2021 — Vasoactive agents infographic (SCCM, 2021)
• Updated anaphylaxis guidelines moving away from steroids and antihistamines (Patient Care, 2024)
• Guide d'antibiothérapie de l'Hôpital Charles-LeMoyne (antibiothérapie empirique selon le foyer).
• Notes personnelles de Dr H. (Apple Notes) : objectifs CMC « Choc », tableaux UpToDate (classification, profils hémodynamiques, vasopresseurs, anaphylaxie, crise surrénalienne, dissection, choc traumatique), fiches « How to recognize shock » et « Vasopressors and inotropes ».