Cirrhose et ascite

• Au Québec, l'alcool et la MASLD dominent (plus de 50 % des cas à eux deux).

• Child-Pugh (bilirubine, albumine, INR, ascite, encéphalopathie) : A 5–6, B 7–9, C 10–15.
• MELD-Na : prédit la mortalité à 3 mois ; transplantation à discuter si MELD ≥ 15 ou en cas de décompensation (ascite, hémorragie variqueuse, encéphalopathie, CHC).
• Autres facteurs défavorables : sarcopénie, hyponatrémie, encéphalopathie, élasticité hépatique (FibroScan) > 20–25 kPa.
• Compensée vs décompensée : la première décompensation fait chuter la survie médiane d'environ 12 ans à 2 ans.

💡 Complications de la cirrhose (mnémonique VARICES) : Varices, Anémie, insuffisance Rénale (SHR), Infection, Coagulopathie, Encéphalopathie, Sepsis. Ajouter la thrombose porte et le CHC.

Paracentèse diagnostique

• Indications : ascite nouvelle ; tout cirrhotique ascitique admis, même sans symptôme ; fièvre, douleur, encéphalopathie, IRA, hémorragie digestive ou détérioration.
• Aucune correction de l'INR ou des plaquettes n'est nécessaire (sauf CIVD franche). Point de ponction : quadrant inférieur gauche, guidé par échographie.

• Ascite sanglante : soustraire 1 neutrophile par 250 GR.
• GASA ≥ 11 g/L = hypertension portale (exactitude d'environ 97 %).

Mesures de base

• Abstinence d'alcool ; traiter le trouble d'usage (acamprosate, baclofène, naltrexone seulement si fonction hépatique acceptable).
• Traiter la cause : antiviraux (VHB : ténofovir ou entécavir ; VHC : antiviraux à action directe, guérison > 95 %), AUDC dans la CBP, corticoïdes dans l'HAI.
• Restriction sodée 2 g Na/j (88 mmol) avec l'aide d'une nutritionniste. À elle seule, elle suffit chez à peine 10–15 % des patients.
• Restriction hydrique seulement si Na < 125 mmol/L.
• Cesser : AINS, IECA/ARA, et réévaluer les antihypertenseurs.

Diurétiques

• Spironolactone seule possible pour une première ascite modérée ; c'est le diurétique « de base » (l'ascite est surtout due à l'hyperaldostéronisme).
• Cible de perte de poids : 0,5 kg/j sans œdème périphérique ; jusqu'à 1 kg/j s'il y a des œdèmes.
• Arrêter ou réduire si : Na < 125 mmol/L, K > 6 ou < 3, IRA, encéphalopathie, crampes invalidantes.

Paracentèse évacuatrice

• 1re intention pour l'ascite tendue, puis diurétiques.
• Albumine 25 % : 6–8 g par litre retiré si > 5 L (p. ex., 8 L retirés : 50 à 60 g, soit 200–250 mL d'albumine 25 %).

Ascite réfractaire

• Définition : persiste malgré les doses maximales ou les diurétiques ne sont pas tolérés.
• Options : paracentèses répétées avec albumine ; TIPS (MELD bas à modéré, pas d'encéphalopathie importante, fonction cardiaque préservée) ; évaluation pour la transplantation.
• Bêtabloquants non sélectifs : diminuer ou cesser si TAS < 90 mm Hg, Na < 130 mmol/L ou IRA.
• Midodrine 7,5 mg PO tid : option chez le patient hypotendu.

Péritonite bactérienne spontanée (PBS)

• Neutrophiles ≥ 250/mm³ dans l'ascite, sans source chirurgicale.
• Ceftriaxone 1–2 g IV die × 5–7 j (pipéracilline-tazobactam ou méropénem si infection nosocomiale ou BLSE).
• Albumine 1,5 g/kg J1 et 1 g/kg J3 si créatinine > 88 µmol/L, urée > 10,7 mmol/L ou bilirubine > 68 µmol/L : réduit l'IRA et la mortalité.
• Paracentèse de contrôle à 48 h si l'évolution est atypique : on attend une baisse de 25 % des neutrophiles.
• Prophylaxie secondaire (après une PBS) : ciprofloxacine 500 mg PO die ou TMP-SMX DS 1 co PO die, à long terme. La norfloxacine n'est plus disponible au Canada.
• Prophylaxie primaire : à discuter si protéines d'ascite < 15 g/L avec atteinte avancée (Child ≥ 9 et bilirubine ≥ 51 µmol/L, ou atteinte rénale, ou Na ≤ 130).
• Hémorragie digestive chez le cirrhotique : ceftriaxone 1 g IV die × 7 j au maximum (voir fiche Hémorragies digestives).

Insuffisance rénale aiguë et syndrome hépatorénal (SHR-IRA)

• Cesser diurétiques, néphrotoxiques et bêtabloquants ; chercher une infection ou un saignement.
• Albumine 1 g/kg/j × 2 jours (max 100 g/j).
• Si pas de réponse, sans choc ni néphrotoxique ni atteinte structurelle : SHR-IRA. Vasoconstricteur + albumine : noradrénaline (soins intensifs) ou, à l'étage, midodrine + octréotide. Terlipressine si accessible localement. Discuter tôt avec la gastro-entérologie et la transplantation.

Varices œsophagiennes (Baveno VII)

• Dépistage endoscopique non nécessaire si élasticité < 20 kPa et plaquettes > 150 × 10⁹/L.
• Hypertension portale cliniquement significative (≥ 25 kPa, ou varices) : carvédilol 6,25 mg PO die, augmenter à 6,25 mg bid (12,5 mg/j) après 3 jours. Il prévient la décompensation, pas seulement le saignement. Alternatives : propranolol, nadolol, ou ligatures si intolérance.
• Prévention secondaire : bêtabloquant + ligatures.

⚠️ Mis à jour (Baveno VII, 2022 ; AASLD 2021, 2024) : le carvédilol est le bêtabloquant préféré. Les nitrates (présents dans les notes) ne sont plus recommandés pour la prévention. La restriction protéique est à proscrire. Les IECA/ARA sont à éviter dans l'ascite.

Encéphalopathie hépatique

• Lactulose ± rifaximine ; chercher le déclencheur (infection, saignement, constipation, sédatifs, hypokaliémie). Voir la fiche Encéphalopathie hépatique.

• Ne pas limiter les protéines : 1,2–1,5 g/kg/j et 35 kcal/kg/j ; collation au coucher (contre le catabolisme nocturne) ; protéines végétales et laitières mieux tolérées.
• À éviter : AINS, IECA/ARA, aminosides, benzodiazépines et sédatifs, opioïdes à forte dose. Prudence avec le méthotrexate, l'amiodarone et les IPP au long cours (risque de PBS et d'encéphalopathie).
• Acétaminophène permis jusqu'à 2 g/j. Les statines sont sûres et possiblement bénéfiques dans la cirrhose compensée ; prudence si Child C.
• Consulter le site RxCirrhose (référence québécoise) pour l'ajustement des doses.
• Vaccins : hépatites A et B, pneumocoque, influenza, COVID-19, zona.
• Dépistage du CHC : échographie q6 mois (± alpha-fœtoprotéine) dans toute cirrhose, et dans l'hépatite B à risque même sans cirrhose (hommes asiatiques ou africains ≥ 40 ans, femmes asiatiques ≥ 50 ans, histoire familiale de CHC).
• Ostéodensitométrie (CBP, alcool, corticoïdes).

• Poids quotidien à domicile ; viser une perte de 0,5–1 kg/j au départ.
• Bilan (Na, K, créatinine) 1 semaine après tout changement de diurétique.
• Prévoir : suivi en hépatologie ou gastro-entérologie, plan de prophylaxie (PBS, varices), soutien pour l'alcool.
• Discuter des objectifs de soins chez le patient décompensé non candidat à la greffe (pronostic souvent < 2 ans) et proposer une approche palliative précoce.

• Une PBS peut se présenter par une encéphalopathie ou une IRA seulement : ponctionner.
• La créatinine surestime la fonction rénale chez le cirrhotique sarcopénique.
• Le Na urinaire < 10 mmol/L avec une perte de poids insuffisante oriente vers un apport sodé excessif plutôt qu'un échec des diurétiques.
• Pas de plasma ni de plaquettes avant une paracentèse : risque de saignement très faible.
• La CBP répond à l'AUDC 13–15 mg/kg/j (réponse : PAL < 1,5 × LSN) ; acide obéticholique ou bézafibrate en 2e ligne. L'HAI se traite par prednisone ou budésonide, puis azathioprine.

• Diagnosis, evaluation, and management of ascites, SBP and hepatorenal syndrome (AASLD Practice Guidance, 2021)
• Baveno VII – Renewing consensus in portal hypertension (J Hepatol, 2022)
• RxCirrhose – usage des médicaments chez le cirrhotique (Québec)
• Guide d'antibiothérapie de l'Hôpital Charles-LeMoyne (2023) : score de Child-Pugh et ajustements en cirrhose.
• Notes personnelles de Dr H. (Apple Notes) : diapositives de cours sur la cirrhose (étiologie, gravité, nutrition, CHC, hépatites), algorithmes GASA, « Managing ascites ».