Dr H. HospitalisteEn bref : La référence locale prioritaire est le Guide d'utilisation des antibiotiques de l'Hôpital Charles-LeMoyne (7e éd., mai 2023). Il donne les choix empiriques par site, l'antibiogramme local, les ajustements rénaux et le nomogramme de vancomycine. Toujours cultiver avant de traiter, désescalader à 48–72 h, passer tôt à la voie orale et choisir la durée la plus courte efficace. Localement, la ciprofloxacine (76 %) et le TMP-SMX (82 %) sont des choix empiriques faibles pour E. coli.
🩺 Au chevet
🚩 Signaux d'alarme
- Sepsis, choc ou méningite : antibiotique empirique dans l'heure.
- Allergie avec réaction retardée grave (SJS/NET, DRESS) : toute la classe contre-indiquée sans avis d'allergologie.
-
Fièvre non infectieuse : médicamenteuse, TVP/EP, goutte, néoplasie. ✅ À faire maintenant
-
Cultures avant l'antibiotique ; revoir cultures antérieures (SARM, BLSE, ERV) et allergies (type de réaction).
- Contrôle de la source : drainage, retrait de cathéter.
- Réévaluer à 48–72 h : désescalade, relais PO si critères HCLM, date d'arrêt sur l'ordonnance.
-
Éviter ciprofloxacine (76 %) et TMP-SMX (82 %) empiriques pour E. coli grave. 💊 Premières ordonnances
-
PAC hospitalisée : ceftriaxone 2 g IV q24h + azithromycine 500 mg die × 3 j (5–7 j).
- Risque de Pseudomonas / BMR : pip-tazo 4 g IV q6h.
- Pyélonéphrite hospitalisée : amox-clav 2 g IV q12h ou ceftriaxone 1 g IV q24h (7 j si amélioration).
- Cellulite modérée à sévère : céfazoline 2 g IV q8h.
- Diverticulite / abcès communautaire : amox-clav 2 g IV q8h ; sévère ou cholangite : pip-tazo 4 g IV q8h.
-
Doses pour ClCr ≥ 50 ; vancomycine selon le nomogramme HCLM. 📞 Appeler / référer si
-
Choc septique : soins intensifs.
- Antibiotique « surveillé », BMR, candidémie : pharmacie, microbiologie, infectiologie.
- Allergie grave ou incertaine : test de provocation (OPIMC-364) ou allergologie.
🔗 Ressources et raisonnement
📘 Protocoles Guide d'antibiothérapie CHLM (Carnet) · fiche guides locaux · INESSS — Pneumonie acquise en communauté chez l'adulte · INESSS — Infection urinaire chez les personnes de 14 ans et plus · INESSS — Cellulite infectieuse chez l'adulte
Les guides disponibles
| Guide | Contenu utile | Remarque |
|---|---|---|
| HCLM, 7e éd. (2023) | Monographies, choix empiriques par syndrome, antibiogramme 2021, IV vers PO, allergies, prophylaxie chirurgicale, ajustements rénal, hépatique, obésité et TEERC | Antibiotiques « surveillés » révisés par la pharmacie et la microbiologie |
| HHR (Haut-Richelieu), 2021 | Guides pneumonies et bronchites | Notes PDF de Dr H. |
| Granby (2018) | Guide local d'antibiothérapie | Ancien ; à vérifier contre le guide HCLM |
| Bulletin HCLM n° 19 (août 2022) | Amoxicilline-clavulanate IV | Posologie HCLM : 2 g IV q8h (PAC avec abcès, infection intra-abdominale) ; 2 g IV q12h (pyélonéphrite hospitalisée) |
Démarche générale
Passage de la voie IV à la voie PO (critères HCLM)
- Diagnostic établi.
- État amélioré ou stable : pas de choc, leucocytose en baisse.
- Source contrôlée.
- Voie orale fiable : tolère l'alimentation, pas de vomissements ni de trouble de déglutition. Le tube nasogastrique est acceptable. Pour une gastrostomie ou une jéjunostomie, vérifier le site d'absorption.
- Exceptions (IV prolongée) : infection du SNC, endocardite (sauf cas sélectionnés), endophtalmite, sepsis non contrôlé.
- Attention aux chélations : quinolones et doxycycline avec le fer, le calcium ou les antiacides.
Spectre simplifié
| Antibiotique | Strep | SASM | SARM | E. faecalis | Entérobactéries | Pseudomonas | Anaérobes | Atypiques |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Pénicilline / ampicilline | ✔ | – | – | ✔ (ampi) | ± | – | – | – |
| Amox-clav | ✔ | ✔ | – | ✔ | ✔ | – | ✔ | – |
| Cloxacilline / céfazoline | ✔ | ✔ | – | – | ± (céfazoline) | – | – | – |
| Ceftriaxone | ✔ | ± | – | – | ✔ | – | – | – |
| Céfépime | ✔ | ✔ | – | – | ✔ (AmpC) | ✔ | – | – |
| Pip-tazo | ✔ | ✔ | – | ✔ | ✔ | ✔ | ✔ | – |
| Ertapénem | ✔ | ✔ | – | – | ✔ (BLSE) | – | ✔ | – |
| Méropénem | ✔ | ✔ | – | ± | ✔ (BLSE) | ✔ | ✔ | – |
| Ciprofloxacine | ± | ± | – | – | ± (76 %) | ✔ | – | ± |
| Lévo / moxifloxacine | ✔ | ✔ | – | – | ✔ | lévo ± | moxi ± | ✔ |
| TMP-SMX | ± | ✔ | ✔ | – | ± (82 %) | – | – | – |
| Doxycycline | ± | ✔ | ± | – | – | – | – | ✔ |
| Clindamycine | ✔ | ± | ± | – | – | – | ± | – |
| Vancomycine | ✔ | ✔ | ✔ | ✔ | – | – | – | – |
| Linézolide / daptomycine | ✔ | ✔ | ✔ | ✔ (ERV) | – | – | – | – |
| Métronidazole | – | – | – | – | – | – | ✔ | – |
| Aminosides | – | (synergie) | – | (synergie) | ✔ | ✔ | – | – |
| Azithromycine | ± | – | – | – | – | – | – | ✔ |
- La daptomycine est inactivée dans le poumon (surfactant).
- Le TMP-SMX couvre aussi Pneumocystis, Nocardia, Toxoplasma et Stenotrophomonas.
- Antifongiques :
- Le fluconazole ne couvre pas C. krusei et couvre mal C. glabrata.
- Les échinocandines sont le 1er choix des candidémies graves.
- Le voriconazole est le 1er choix de l'aspergillose.
- Seuls l'amphotéricine B, le posaconazole et l'isavuconazole couvrent les Mucorales.
Désescalade type
| Germe | Agent ciblé |
|---|---|
| SASM | Cloxacilline ou céfazoline (supérieures à la vancomycine) |
| Streptocoque | Pénicilline, ampicilline ou céphalosporine |
| E. faecalis sensible à l'ampicilline | Ampicilline / amoxicilline |
| ERV | Linézolide ou daptomycine |
| Entérobactérie BLSE (infection grave) | Carbapénème (ertapénem si pas de Pseudomonas) |
Allergie aux bêta-lactamines
- Préciser le type de réaction :
- Immédiate (type I) : anaphylaxie, urticaire, angio-œdème, en moins de 1 h (jusqu'à 6 h).
- Retardée grave : SJS/NET, DRESS, néphrite, anémie hémolytique.
- Avec une allergie à la pénicilline prouvée et récente :
- Réaction croisée avec une céphalosporine à chaîne latérale différente : 1–2 %. Avec une chaîne latérale similaire : 10–15 %.
- Réaction croisée avec un carbapénème : < 1 %.
- Chaîne latérale identique à l'amoxicilline : céfadroxil, céphalexine, cefprozil, céfaclor.
- Chaîne latérale différente : céfazoline, céfuroxime, ceftriaxone, céfotaxime, ceftazidime, céfixime, céfépime.
- La céfazoline a une chaîne latérale unique : elle est généralement utilisable.
- Une réaction retardée grave (SJS, DRESS) contre-indique toute la classe sans avis d'allergologie.
- Un test de provocation est disponible à HCLM (ordonnance OPIMC-364). Voir aussi l'outil INESSS « Allergie aux pénicillines ».
Antibiogramme local (E. coli, HCLM 2021)
| Antibiotique | Toutes souches (n = 4100) | Urine ≥ 60 ans | BLSE |
|---|---|---|---|
| Ampicilline | 62 % | 63 % | 0 % |
| Amoxicilline-clavulanate | 86 % | 86 % | 34 % |
| Céfazoline | 89 % | 87 % | 0 % |
| Ceftriaxone | 94 % | 93 % | < 1 % |
| Pipéracilline-tazobactam | 98 % | 98 % | 96 % |
| Ertapénem / méropénem | 100 % | 100 % | 100 % |
| Ciprofloxacine | 76 % | 74 % | 8 % |
| Tobramycine | 95 % | 95 % | 71 % |
| TMP-SMX | 82 % | 82 % | 39 % |
| Nitrofurantoïne (urine) | 98 % | 97 % | 92 % |
| Fosfomycine (urine) | 98 % | 98 % | 94 % |
💡 Pour une cystite, la nitrofurantoïne et la fosfomycine restent excellentes, même contre les BLSE. Pour une infection grave, on évite la ciprofloxacine empirique.
Choix empiriques fréquents à l'étage (HCLM)
| Situation | 1er choix | Durée | Alternative / relais PO |
|---|---|---|---|
| PAC hospitalisée | Ceftriaxone 2 g IV q24h + azithromycine 500 mg die × 3 j (ou doxycycline 100 mg bid) | 5–7 j | Allergie : moxifloxacine 400 mg die ou lévofloxacine 750 mg die |
| PAC avec risque de Pseudomonas (bronchiectasies, colonisation, EAMPOC fréquentes) | Pipéracilline-tazobactam 4 g IV q6h ± azithromycine | 7 j | Céfépime 2 g q8h ou méropénem 1 g q8h ; PO : amox-clav + ciprofloxacine 750 mg bid |
| PAC avec abcès ou empyème | Amox-clav 2 g IV q8h, ou ceftriaxone + métronidazole 500 mg q8h | 4–6 sem | Amox-clav 875 mg PO bid |
| Pneumonie nosocomiale non sévère | Ceftriaxone 2 g IV q24h | 5–7 j | Lévofloxacine 750 mg ; ajouter vancomycine si SARM |
| Pneumonie nosocomiale avec risque de BMR (≥ 5 j d'hospitalisation, antibiotique < 90 j) | Pip-tazo 4 g IV q6h (ou méropénem) | 7 j | Céfépime 2 g q8h ; + vancomycine si SARM |
| Pyélonéphrite hospitalisée | Amox-clav 2 g IV q12h ou ceftriaxone 1 g IV q24h (± ampicilline 1 g q6h si entérocoque) | 7–10 j | Relais selon la culture : TMP-SMX DS bid, ciprofloxacine 500 mg bid, céfixime 400 mg die |
| Cystite compliquée (homme, sonde, diabète mal contrôlé…) | Nitrofurantoïne LA 100 mg PO bid (ClCr ≥ 30) | 7 j | Fosfomycine 3 g q2j × 2 ; TMP-SMX DS bid |
| Cellulite modérée à sévère | Céfazoline 2 g IV q8h (ou 2 g q24h + probénécide 2 g PO, en externe) | 5–7 j | Céfadroxil 1 g PO bid ; SARM : TMP-SMX DS ou doxycycline, vancomycine IV si sévère |
| Diverticulite ou abcès intra-abdominal, communautaire, non sévère | Amox-clav 2 g IV q8h ou ceftriaxone + métronidazole | 4–5 j après contrôle de la source | Amox-clav 875 mg PO bid |
| Infection intra-abdominale sévère ou cholangite | Pip-tazo 4 g IV q8h (ou 3 g q6h) | Selon la source | Méropénem 1 g q8h |
⚠️ Mis à jour (IDSA, 2025, IU compliquée) : chez le patient qui s'améliore, 7 jours suffisent avec une bêta-lactamine (5–7 j avec une fluoroquinolone), même en cas de bactériémie à Gram négatif. On passe à la voie orale dès que le patient s'améliore et qu'une option efficace existe.
⚠️ La vancomycine se dose selon le nomogramme HCLM (poids, fonction rénale). Toutes les doses ci-dessus valent pour une ClCr ≥ 50 mL/min : voir la section « Ajustements en insuffisance rénale » du guide.
Pièges et perles
- La fièvre n'est pas synonyme d'infection : fièvre médicamenteuse, TVP ou EP, goutte, néoplasie.
- Bactériurie asymptomatique : on ne la traite pas, sauf en grossesse ou avant une chirurgie urologique invasive.
- Toujours inscrire une date d'arrêt ou de réévaluation sur l'ordonnance.
- Pour C. difficile, les antibiotiques à risque sont la clindamycine, les quinolones, les céphalosporines de 3e génération et les carbapénèmes. On les évite si une option plus étroite existe.
- La pancréatite nécrosante stérile ne justifie pas d'antibiotique.
Références
- Guide d'utilisation des antibiotiques de l'Hôpital Charles-LeMoyne, 7e éd. (CISSS de la Montérégie-Centre, 2023) : document local.
- IDSA 2025 Complicated UTI Guideline Spotlight (Guideline Central, 2025)
- Notes personnelles de Dr H. (Apple Notes) : guides HCLM 2021 et 2023, guide de Granby 2018, guides HHR pneumonies et bronchites 2021, bulletin amoxicilline-clavulanate IV 2022, schémas de spectre (VA, UCLA), spectre des antifongiques, classification des antibiotiques et des bactéries, tableau pédiatrique.