Syndrome de Cushing et surrénales

Quand dépister

• Signes les plus spécifiques : vergetures pourpres larges (> 1 cm), ecchymoses faciles, faiblesse musculaire proximale, pléthore faciale.
• Situations évocatrices :
• ostéoporose précoce ou fractures inexpliquées ;
• HTA ou diabète précoces ou résistants ;
• obésité centrale progressive ;
• hirsutisme et aménorrhée ;
• incidentalome surrénalien ;
• enfant dont la croissance ralentit pendant qu'il prend du poids.

Tests de dépistage

• Pseudo-Cushing (faux positifs) : dépression, alcoolisme, obésité sévère, diabète mal contrôlé, SOPK, maladie aiguë ou hospitalisation.
• On évite de dépister un patient hospitalisé pour une maladie aiguë.
• Si les résultats sont discordants ou légèrement anormaux : répéter et adresser en endocrinologie.

Algorithme diagnostique

⚠️ Mis à jour (consensus de la Pituitary Society, 2021) : le test de freinage fort (8 mg) et les 17-cétostéroïdes urinaires de l'ancien algorithme ne figurent plus dans l'algorithme de localisation. On localise par l'ACTH (basse si < 10 pg/mL, soit < 2,2 pmol/L ; élevée si > 20 pg/mL), l'IRM hypophysaire et le cathétérisme des sinus pétreux : non nécessaire si adénome ≥ 10 mm avec tests concordants, indiqué si IRM négative ou lésion < 6 mm ; pour 6–9 mm, les experts divergent. Une alternative non invasive (test au CRH + desmopressine et TDM corps entier) existe dans les centres experts.

Prise en charge et perles hospitalières

• Le traitement est chirurgical : adénomectomie transsphénoïdale, surrénalectomie, résection de la tumeur ectopique. On peut faire précéder ou remplacer la chirurgie par un traitement médical : kétoconazole, métyrapone, osilodrostat.
• Hypercortisolisme sévère (souvent par ACTH ectopique) :
• hypokaliémie profonde, alcalose ;
• HTA, hyperglycémie ;
• infections opportunistes : prophylaxie anti-Pneumocystis à discuter avec l'endocrinologie ;
• risque thromboembolique : thromboprophylaxie à discuter avec l'endocrinologie.
• Après la chirurgie : insuffisance surrénalienne attendue. Remplacement par hydrocortisone jusqu'à récupération de l'axe, parfois pendant des mois.
• Cushing iatrogène : de loin la cause la plus fréquente. Ne pas cesser brusquement les corticoïdes : risque d'insuffisance surrénalienne.

• Pour tous :
• freinage à la dexaméthasone 1 mg ;
• métanéphrines plasmatiques ou urinaires, sauf si la masse est clairement bénigne au TDM (< 10 UH sans contraste) ;
• rapport aldostérone/rénine si HTA ou hypokaliémie.
• Cortisol post-dexaméthasone ≤ 50 nmol/L : pas de sécrétion autonome.
• > 50 nmol/L sans signe de Cushing : sécrétion autonome légère de cortisol (MACS).
• Dépister et traiter les comorbidités (HTA, diabète, ostéoporose) chaque année. On envisage la chirurgie selon les comorbidités.
• Imagerie :
• lésion homogène < 10 UH (riche en lipides) : bénigne, pas de suivi d'imagerie ;
• lésion indéterminée non opérée : contrôle par TDM ou IRM à 6–12 mois ;
• croissance > 20 % (et ≥ 5 mm) : chirurgie à envisager.

⚠️ Mis à jour (ESE/ENSAT, 2023) : les anciens seuils (51–138 nmol/L « possible », > 138 nmol/L « autonome ») sont remplacés par un seul seuil, > 50 nmol/L, à interpréter comme une variable continue. Un bilan hormonal initial normal ne se répète pas sans nouvel élément clinique.

• Diagnostic :
• cortisol à 8 h < 140 nmol/L (avec ACTH) : très suggestif ;
• sinon : test au cosyntropin 250 µg IV. Un pic de cortisol à 30 ou 60 min < 500 nmol/L est anormal (seuil plus bas avec certains dosages récents : se fier au laboratoire).
• ⚠️ Un test au cosyntropin peut être faussement normal si l'atteinte hypophysaire date de moins de 4 à 6 semaines.

Crise surrénalienne (urgence)

• Hydrocortisone 100 mg IV immédiatement, puis 50 mg IV q6h (ou 200 mg/24 h en perfusion).
• NS 1 L dans la 1re heure, puis selon la réponse ; ajouter du dextrose si hypoglycémie.
• Prélever d'abord cortisol et ACTH si c'est possible sans retarder le traitement ; la confirmation (test au cosyntropin) se fait une fois le patient stabilisé, avec l'endocrinologie.
• Chercher et traiter le déclencheur (infection, chirurgie, vomissements, arrêt du traitement).
• Diminuer en 1 à 3 jours vers la dose d'entretien : hydrocortisone 15–25 mg/j en 2–3 prises. Ajouter fludrocortisone 0,05–0,1 mg die en insuffisance primaire quand l'hydrocortisone redevient < 50 mg/j.

Couverture de stress et éducation

• Maladie fébrile : doubler la dose si > 38 °C, tripler si > 39 °C, jusqu'à la guérison (habituellement 2–3 jours) ; augmenter les liquides (« sick day rules »).
• Vomissements : hydrocortisone 100 mg IM ou SC (trousse d'urgence) et consultation.
• Chirurgie :
• mineure ou modérée : hydrocortisone 25–75 mg/24 h pendant 1–2 jours ;
• majeure : hydrocortisone 100 mg IV à l'induction, puis 200 mg/24 h (perfusion ou 50 mg q6h), puis sevrage rapide.
• Carte de stéroïdes, bracelet MedicAlert et trousse d'hydrocortisone injectable avec enseignement. Penser à l'insuffisance secondaire chez tout patient ayant reçu une corticothérapie systémique prolongée (plusieurs semaines) dans la dernière année.

• Défaut autosomique récessif de la stéroïdogenèse. Environ 95 % des cas sont dus à un déficit en 21-hydroxylase (mutations de CYP21A2) : ↓ cortisol et aldostérone, ↑ androgènes.
• Forme classique : virilisation des filles, perte de sel néonatale (hyponatrémie, hyperkaliémie, choc dans les premières semaines de vie). Dépistage néonatal par la 17-OH-progestérone (recommandé dans tous les programmes de dépistage).
• Forme non classique : hirsutisme, acné, oligoménorrhée à l'adolescence ou chez l'adulte. Elle mime le SOPK : doser la 17-OH-progestérone avant 8 h, en phase folliculaire précoce ; test au cosyntropin si le résultat est indéterminé.

• Traitement : glucocorticoïde (hydrocortisone chez l'enfant en croissance), fludrocortisone (+ NaCl chez le nourrisson) en cas de perte de sel. Doses de stress pour fièvre > 38,5 °C, gastroentérite avec déshydratation, chirurgie majeure ou traumatisme majeur ; pas d'augmentation pour le stress quotidien ou une maladie mineure, ni de la fludrocortisone.

• Les corticoïdes inhalés (fluticasone) avec le ritonavir ou le cobicistat peuvent causer un Cushing iatrogène, puis une insuffisance surrénalienne à l'arrêt.
• Hypokaliémie + HTA : penser à l'hyperaldostéronisme primaire (rapport aldostérone/rénine, selon Hypertension Canada), au Cushing par ACTH ectopique, et à la réglisse.
• Un cortisol « normal » chez un patient en choc peut être inadéquat. En choc septique réfractaire aux vasopresseurs, on donne l'hydrocortisone de façon empirique (voir la fiche « Sepsis »).
• Un patient sous corticoïdes chroniques qui arrive en hypotension doit recevoir de l'hydrocortisone d'abord et les questions ensuite.

• Fassnacht M et coll. European Society of Endocrinology clinical practice guidelines on the management of adrenal incidentalomas, in collaboration with ENSAT. Eur J Endocrinol. 2023;189(1):G1-G42. DOI 10.1093/ejendo/lvad066
• Bornstein SR et coll. Diagnosis and Treatment of Primary Adrenal Insufficiency: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2016;101(2):364-389. DOI 10.1210/jc.2015-1710
• Fleseriu M et coll. Consensus on diagnosis and management of Cushing's disease: a guideline update (Pituitary Society). Lancet Diabetes Endocrinol. 2021;9(12):847-875. DOI 10.1016/S2213-8587(21)00235-7 ; PMID 34687601 — notice : https://eprints.whiterose.ac.uk/id/eprint/180612/ ; algorithme consulté sous forme de résumé : Cushing's Disease Diagnosis infographic (AACE ENDO 2024, d'après Fleseriu 2021, Nieman 2008 et Lacroix 2015)
• Speiser PW et coll. Congenital Adrenal Hyperplasia Due to Steroid 21-Hydroxylase Deficiency: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2018;103(11):4043-4088. DOI 10.1210/jc.2018-01865 — https://www.spp.pt/UserFiles/file/Artigo_da_semana_2018/ARTIGO_JAN2019.pdf
• Valeurs de référence du cortisol et de l'ACTH : se fier au répertoire des analyses du laboratoire local (CISSSMC).
• Notes personnelles de Dr H. (Apple Notes) : « Cushing sd » (algorithme), « Hyperplasie congénitale des surrénales ».