Dyslipidémie et statines · Dr H. Hospitaliste

En bref : Au Canada, on suit les lignes directrices de la SCC 2021 : on ne vise plus des « cibles », on utilise des seuils d'intensification. En prévention secondaire, on prescrit une statine de haute intensité et on ajoute de l'ézétimibe, puis un anti-PCSK9, si le C-LDL reste ≥ 1,8 mmol/L (ou non-HDL ≥ 2,4, ou apoB ≥ 0,7). Les conditions avec indication de statine (LDL ≥ 5, diabète, IRC, AAA) se traitent sans calculer le risque. Pour tous les autres, on calcule le score de Framingham. On dose la Lp(a) une fois dans la vie.

🩺 Au chevet

🚩 Signaux d'alarme

C-LDL ≥ 5,0 mmol/L : suspicion d'hypercholestérolémie familiale.
TG > 10 mmol/L : risque de pancréatite.
Symptômes musculaires avec CK > 10 × N : rhabdomyolyse ; ALT > 3 × N persistante.
Interactions : gemfibrozil + statine contre-indiqué ; simvastatine max 20 mg avec amlodipine ; CYP3A4 (clarithromycine, azolés). ✅ À faire maintenant
Bilan lipidique non à jeun, glycémie ou HbA1c, DFGe ; RAC si diabète, HTA ou DFGe < 60 ; Lp(a) une fois.
Exclure les causes secondaires (TSH, syndrome néphrotique, cholestase, alcool, médicaments).
Condition avec indication de statine (athérosclérose, AAA, diabète, IRC, LDL ≥ 5) ? Sinon, score de Framingham.
ALT au départ ; CK au départ si risque de myopathie. 💊 Premières ordonnances
SCA, AVC ischémique ou ICT : statine de haute intensité avant le congé (p. ex. atorvastatine 80 mg), peu importe le LDL.
Haute intensité : atorvastatine 40–80 mg ou rosuvastatine 20–40 mg (DFGe < 30 : rosuvastatine 5 mg, max 10 mg).
Prévention secondaire avec LDL ≥ 1,8 sous statine : ézétimibe 10 mg PO die, puis anti-PCSK9.
Ne pas cesser une statine à l'admission sans raison. 📞 Appeler / référer si
LDL ≥ 5 (HF), CK > 10 × N, ALT > 3 × N persistante, TG > 4,5 mmol/L.
Congé : bilan lipidique 4–12 semaines après le début en prévention secondaire.

🔗 Ressources et raisonnement

📘 Protocoles INESSS — Ajustement des hypolipémiants

Qui dépister

Hommes et femmes ≥ 40 ans (ou ménopausées). Plus tôt chez les personnes d'origine sud-asiatique ou autochtone.
À tout âge si : athérosclérose clinique, AAA, diabète, HTA, tabagisme, stigmates (arc cornéen avant 45 ans, xanthélasma, xanthome), histoire familiale de MCV précoce ou de dyslipidémie, IRC, obésité (IMC ≥ 30), maladie inflammatoire (PR, lupus, psoriasis, MII), VIH, dysfonction érectile, MPOC, complications hypertensives de la grossesse.
Bilan : bilan lipidique standard (CT, LDL, HDL, TG, non-HDL calculé), glycémie ou HbA1c, DFGe ; RAC urinaire si diabète, HTA ou DFGe < 60. Lp(a) une fois. ApoB facultative (utile si TG > 1,5 mmol/L).
Le jeûne n'est pas nécessaire. Le non-HDL et l'apoB varient peu après un repas.
Exclure les causes secondaires : hypothyroïdie, syndrome néphrotique, cholestase, alcool, médicaments (corticos, antipsychotiques, rétinoïdes, antirétroviraux).
Répéter tous les 5 ans si le risque est < 5 %, tous les ans s'il est ≥ 5 %.

Conditions avec indication de statine (pas besoin de calculer le risque)

Condition	Critères
Athérosclérose clinique	IM, SCA, angine, coronaropathie documentée, AVC/ICT, sténose carotidienne, MVAS (claudication ou IPS < 0,9)
Anévrisme de l'aorte abdominale	Aorte > 3,0 cm ou chirurgie antérieure d'AAA
Diabète	≥ 40 ans ; ou ≥ 30 ans avec diabète depuis ≥ 15 ans (type 1) ; ou complications microvasculaires
IRC (sans dialyse)	≥ 50 ans avec DFGe < 60 ou RAC > 3 mg/mmol depuis > 3 mois
C-LDL ≥ 5,0 mmol/L	Ou hypercholestérolémie familiale documentée (causes secondaires exclues)

Prévention primaire selon le score de Framingham (SCC 2021)

Risque Framingham (10 ans)	Débuter une statine si	Seuil pour intensifier
Faible (< 10 %)	C-LDL ≥ 5,0 ou apoB ≥ 1,45 ou non-HDL ≥ 5,8	Baisse de LDL < 50 % ou LDL ≥ 2,5
Intermédiaire (10–19 %)	C-LDL ≥ 3,5 ou apoB ≥ 1,05 ou non-HDL ≥ 4,2 ; ou hommes ≥ 50 et femmes ≥ 60 ans avec 1 facteur de risque	LDL ≥ 2,0 ou apoB ≥ 0,8 ou non-HDL ≥ 2,6
Élevé (≥ 20 %)	Tous	LDL ≥ 2,0 ou apoB ≥ 0,8 ou non-HDL ≥ 2,6
Prévention secondaire	Tous	LDL ≥ 1,8 ou apoB ≥ 0,7 ou non-HDL ≥ 2,4

Modificateurs de risque qui font pencher vers la statine en risque intermédiaire : Lp(a) ≥ 50 mg/dL (≥ 100 nmol/L), score calcique coronarien > 0, histoire familiale de MCV précoce, hs-CRP ≥ 2, HTA, intolérance au glucose, tabac, obésité abdominale.
Un score calcique = 0 chez une personne à risque intermédiaire permet de différer la statine (sauf fumeur, diabète, histoire familiale forte).
Pour la discussion : un fumeur de 53 ans à 20 % sur 10 ans descend à environ 11 % s'il cesse de fumer ; une statine de haute intensité réduit le risque relatif d'environ 35 %.

⚠️ Mis à jour (SCC, 2021) : les anciennes cibles de 2012–2016 (« LDL < 2,0 ou baisse > 50 % ») sont remplacées par des seuils d'intensification. L'ajout est désormais recommandé en prévention secondaire dès LDL ≥ 1,8 sous statine maximale tolérée. Le seuil du non-HDL en prévention primaire passe de 4,3 à 4,2 mmol/L, et celui de l'apoB de 1,2 à 1,05 g/L. L'IRC et la Lp(a) ont été ajoutées.

⚠️ Mis à jour (INESSS, 2025) : en prévention primaire, l'INESSS ne vise pas de cible LDL systématique et ne juge pas obligatoire le bilan lipidique de suivi. En prévention secondaire (athérosclérose, AAA > 3 cm) : statine de haute intensité, visée LDL d'environ 1,8 ou baisse > 50 %.

💡 Les ACC/AHA ont publié un nouveau guide en 2026 (calculateur PREVENT, retour de cibles de LDL et de non-HDL, Lp(a) une fois). Au Québec, la référence reste la SCC 2021 et l'INESSS.

Algorithme

Statines : intensité et choix

Intensité (baisse de LDL)	Molécules et doses
Élevée (≥ 50 %)	Atorvastatine 40–80 mg ; rosuvastatine 20–40 mg
Modérée (30–49 %)	Atorvastatine 10–20 mg ; rosuvastatine 5–10 mg ; simvastatine 20–40 mg ; pravastatine 40–80 mg
Faible (< 30 %)	Pravastatine 10–20 mg ; fluvastatine 20–40 mg ; simvastatine 10 mg

Molécule	Particularités
Rosuvastatine	La plus puissante, peu d'interactions (pas de CYP3A4). DFGe < 30 : débuter 5 mg, max 10 mg. Origine asiatique : débuter 5 mg
Atorvastatine	Pas d'ajustement rénal (choix en IRC avancée). CYP3A4 : attention clarithromycine, azolés, inhibiteurs de protéase, diltiazem
Simvastatine	CYP3A4 ; max 20 mg avec amlodipine ; 80 mg déconseillé (myopathie) ; contre-indiquée avec clarithromycine
Pravastatine	Hydrophile, peu d'interactions ; peu puissante. Utile en polypharmacie ou greffe

💡 L'INESSS recommande de débuter directement à l'intensité visée : les faibles doses sont peu efficaces. Chez les > 75 ans non fragiles en prévention primaire, une intensité faible à modérée suffit.

Autres hypolipémiants

Agent	Dose	Indication / remarques
Ézétimibe	10 mg PO die	1er ajout ; baisse de LDL d'environ 20–25 % ; bien toléré
Évolocumab	140 mg SC q2 sem ou 420 mg SC q mois	Après ézétimibe en prévention secondaire ou en HF ; baisse d'environ 60 %. Couverture RAMQ en médicament d'exception
Alirocumab	75–150 mg SC q2 sem (ou 300 mg q4 sem)	Idem
Inclisiran	284 mg SC à 0, 3 mois, puis q6 mois	ARNsi anti-PCSK9 ; administré en clinique
Acide bempédoïque	180 mg PO die (± ézétimibe)	Option en intolérance aux statines (essai CLEAR Outcomes) ; ↑ acide urique, goutte. Selon disponibilité
Icosapent éthyle	2 g PO bid	Athérosclérose ou diabète avec facteur de risque, TG 1,5–5,6 mmol/L sous statine (essai REDUCE-IT). Risque de FA
Fénofibrate	48–200 mg PO die selon formulation	TG > 10 mmol/L (prévention de la pancréatite) ; pas de bénéfice CV prouvé en ajout à une statine. Ajuster au rein
Séquestrants des acides biliaires	Cholestyramine, colestipol	Alternatives ; constipation, ↑ TG ; espacer les autres médicaments
Niacine	—	Abandonnée : pas de bénéfice, effets indésirables

Gemfibrozil + statine : contre-indiqué (rhabdomyolyse). Si un fibrate est nécessaire, choisir le fénofibrate.

Suivi

Bilan lipidique 4 à 12 semaines après le début ou un changement, en prévention secondaire. Ensuite, une fois par an.
ALT au départ et à 6–8 semaines (INESSS) ; ensuite seulement si symptômes. CK au départ si risque de myopathie, ensuite seulement si symptômes musculaires.
Référer : LDL ≥ 5 (suspicion d'HF), CK > 10 × N, ALT > 3 × N persistante, TG > 4,5 mmol/L (INESSS).

Symptômes musculaires

Les vrais effets musculaires sont rares (essais à l'aveugle : la plupart des symptômes surviennent aussi sous placebo).
Myalgies sans élévation de CK importante : arrêter 2 à 4 semaines. Si les symptômes disparaissent, réintroduire à demi-dose, essayer une autre statine (rosuvastatine, pravastatine) ou une dose intermittente (rosuvastatine 5–10 mg 2–3 ×/sem).
CK > 10 × N avec symptômes : arrêter, hydrater, vérifier la fonction rénale (rhabdomyolyse).
Facteurs de risque : âge avancé, hypothyroïdie, IRC, interactions (CYP3A4), consommation d'alcool, faible poids.

En contexte hospitalier

SCA, AVC ischémique ou ICT athérothrombotique : débuter une statine de haute intensité avant le congé, peu importe le LDL (p. ex. atorvastatine 80 mg). Doser le bilan lipidique pendant l'hospitalisation sert de valeur de base.
Un SCA récent abaisse temporairement le LDL : la valeur dosée dans les 24 à 48 h est valable, mais après plusieurs jours elle peut être faussement basse.
Ne pas arrêter une statine à l'admission sans raison (rhabdomyolyse, hépatite active, interaction majeure) : son retrait après un SCA augmente les événements.
Fin de vie ou CHSLD avec espérance de vie limitée : la déprescription de la statine en prévention primaire est raisonnable.
TG > 10 mmol/L : risque de pancréatite ; viser une baisse rapide (diète, insuline si diabète décompensé, fénofibrate).

Pièges et perles

Le non-HDL (CT − HDL) et l'apoB sont plus fiables que le LDL calculé quand les TG sont > 1,5 mmol/L ou que le LDL est très bas.
Une hypothyroïdie non traitée élève le LDL et augmente le risque de myopathie : doser la TSH avant de conclure à une intolérance.
Grossesse : cesser les statines. Chez les femmes en âge de procréer, privilégier une statine hydrophile (rosuvastatine, pravastatine) et la contraception.

Références

2021 Canadian Cardiovascular Society Guidelines for the Management of Dyslipidemia (SCC, 2021)
Update in Prevention : 2021 CCS Dyslipidemia Guidelines (ACC, 2021)
Protocole médical national : ajustement des hypolipémiants (INESSS, 2025)
2026 Guideline on the Management of Dyslipidemia (AHA/ACC, 2026)
Notes personnelles de Dr H. (Apple Notes) : tableaux SCC 2016 et 2021, « Dyslipidémie » (Le Médecin du Québec / CFP), tableau des statines (LearnTheHeart), tableau des hypolipémiants.