Épistaxis

• L'HTA prolonge le saignement plus qu'elle ne le cause.

Détails pratiques

• Matériel : lampe frontale, spéculum nasal, succion de Frazier, pince à baïonnette, cotons, nitrate d'argent, tampons (Merocel, Rapid Rhino), Foley 12 Fr.
• Lidocaïne-épinéphrine topique : utiliser la préparation prévue par la pharmacie de l'établissement (vérifier la recette en vigueur) ; cotons laissés en place quelques minutes avant l'examen et la cautérisation.
• Acide tranexamique topique : coton imbibé de 500 mg/5 mL (solution IV), laissé jusqu'à l'arrêt du saignement. Dans deux essais randomisés (Zahed 2013 ; 2018 chez des patients sous antiplaquettaire), il a arrêté le saignement en 10 min plus souvent que le tamponnement antérieur (71–73 % contre 29–31 %), avec moins de récidives à 1 semaine et des congés plus rapides.
• Cautérisation :
• Anesthésier d'abord et ne traiter que le point qui saigne.
• Jamais les deux côtés du septum en même temps, car cela expose à une perforation.
• Elle est inefficace sur un saignement actif abondant.
• Tamponnement : le tampon expansible s'humidifie avec du NS ; le ballonnet se gonfle à l'air selon le fabricant.
• Le délai de retrait dépend du type de tampon (non résorbable : souvent quelques jours) ; préciser au patient qui le retire et quand (AAO-HNS).
• Antibioprophylaxie : selon l'ORL ou le protocole local.
• Tamponnement postérieur : ballonnet antéropostérieur commercial ou sonde de Foley insérée jusqu'au pharynx, gonflée selon les indications, ramenée contre la choane, puis tamponnement antérieur ; idéalement avec l'ORL.
• Hospitalisation sous monitoring : risque d'hypoxémie, de bradycardie vagale et de nécrose de l'aile du nez.

Antithrombotiques et coagulation

• Si le saignement ne menace pas la vie, on applique d'abord les mesures locales, avant toute transfusion, renversement ou arrêt (AAO-HNS 2020).
• Saignement mineur (CoagCHUM) : compression ; warfarine suspendue seulement si RNI suprathérapeutique et risque thrombotique inférieur au risque hémorragique ; AOD ou antiplaquettaire : envisager de retarder la prochaine dose et réévaluer.
• On dose l'INR sous warfarine, et on fait une FSC si le saignement est abondant ou récidivant. Bilan de coagulation si on soupçonne un trouble de l'hémostase.
• Saignement grave sous anticoagulant : voir la fiche Saignement sous anticoagulant et réversion.

• Gel salin ou vaseline intranasale BID, humidificateur, ne pas se moucher fort ni faire d'effort pendant 1 semaine.
• Consigne à domicile : pencher la tête vers l'avant, comprimer 10 min sans relâcher et consulter si le saignement persiste au-delà de 20 min.
• Expliquer le type de tampon, la date du retrait et les signes d'alerte (fièvre, saignement par la bouche).
• Référer en ORL ou faire une endoscopie pour :
• Une épistaxis récidivante unilatérale (exclure une tumeur, surtout chez l'adolescent masculin : fibrome nasopharyngien).
• Un échec du tamponnement.
• Des télangiectasies (Rendu-Osler).

• Un saignement qui coule surtout dans la gorge malgré la compression évoque une source postérieure.
• Épistaxis bilatérales récidivantes avec des antécédents familiaux : chercher des télangiectasies sur les lèvres, la langue et les doigts.
• Un patient âgé sous O2 par lunettes : humidifier l'O2.
• Le sang avalé peut causer des vomissements « de sang » : il ne faut pas les confondre avec une hémorragie digestive haute.

• Tunkel DE, Anne S, Payne SC, et al. Clinical Practice Guideline: Nosebleed (Epistaxis). Otolaryngol Head Neck Surg. 2020;162(1 Suppl):S1-S38 — résumé AAO-HNS Bulletin, 2020 : https://bulletin.entnet.org/article/clinical-practice-guideline-nosebleed-epistaxis
• CoagCHUM (CHUM). Protocole de gestion des saignements aigus chez les patients traités avec des médicaments antithrombotiques, mis à jour le 6 juin 2019 (document listé à l'intranet du CISSSMC, urgence HCLM) — https://www.chumontreal.qc.ca/sites/default/files/2023-05/Gestion%20des%20saignements%20aigus%20-%20coagCHUM.pdf
• Zahed R, et al. A new and rapid method for epistaxis treatment using injectable form of tranexamic acid topically: a randomized controlled trial. Am J Emerg Med. 2013;31(9):1389-1392 — résumé : https://www.wikijournalclub.org/wiki/TXA_for_Epistaxis
• Zahed R, Mousavi Jazayeri MH, Naderi A, Naderpour Z, Saeedi M. Topical Tranexamic Acid Compared With Anterior Nasal Packing for Treatment of Epistaxis in Patients Taking Antiplatelet Drugs: Randomized Controlled Trial. Acad Emerg Med. 2018. doi:10.1111/acem.13345 — https://www.bumc.bu.edu/emergencymedicine/files/2018/03/Zahed-Topical-TXA-vs-Packing-for-Epistaxis-2017.pdf