Dr H. HospitalisteEn bref : Évaluer le risque cardiaque (RCRI, capacité fonctionnelle) et, selon la SCC, doser un BNP ou NT-proBNP chez les patients à risque, puis une troponine postopératoire si élevé. Pas d'examens « de routine » chez le patient stable en chirurgie à faible risque. L'essentiel de la consultation est la gestion des médicaments (anticoagulants, iSGLT2, insuline, GLP-1, corticostéroïdes) et un plan postopératoire clair.
🩺 Au chevet
🚩 Signaux d'alarme
- Tuteur actif (DES) < 6 mois : ne pas cesser la DAPT sans avis cardiologique
- Souffle évoquant une sténose aortique sévère
- iSGLT2 à jeun ou qui vomit : acidocétose euglycémique (cétones même si glycémie normale)
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STOP-Bang ≥ 5, risque de sevrage d'alcool ✅ À faire maintenant
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RCRI, capacité fonctionnelle (2 étages ou 4 METs)
- ≥ 65 ans, RCRI ≥ 1 ou 45–64 ans avec maladie CV : BNP ou NT-proBNP ; si élevé : troponine 48–72 h
- Pas d'examens de routine en chirurgie à faible risque
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Niveau de soins au dossier 💊 Premières ordonnances
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iSGLT2 : cesser 3 jours avant (ertugliflozine 4 j)
- Insuline basale 75–80 % la veille ; metformine, sulfonylurées, iDPP-4 : cesser le matin
- IECA/ARA : cesser 24 h avant ; diurétiques omis le matin ; poursuivre bêtabloquant et statine
- Clopidogrel / ticagrélor / prasugrel : 5 / 5 / 7 j avant
- Corticostéroïde chronique, chirurgie majeure : hydrocortisone 100 mg IV à l'induction puis 50 mg IV q6–8 h × 24–48 h
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Céfazoline 2 g IV (3 g si ≥ 120 kg) < 60 min avant l'incision 📞 Appeler / référer si
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Cardiologie : MINS (AAS + statine), tuteur récent
- Anesthésie : apnée du sommeil, IMAO, GLP-1 à haut risque de vidange retardée
🔗 Ressources et raisonnement
🧠 Raisonnement Curbsiders #425 — Antithrombotiques en périopératoire
📘 Protocoles INESSS — Examens préopératoires – chirurgie élective à faible risque (16 ans et plus)
📞 Consulter Quand consulter — Médecine interne · Urgente : consultation intrahospitalière · semi-urgente : intrahospitalière ou externe · élective : en externe
Gabarit de consultation (Dr H.)
- RCRI (score), capacité fonctionnelle (2 étages ou 4 METs ?).
- Comorbidités à cocher : MCAS, IC, AVC/ICT, diabète (insuline ?), Cr > 177, FA, valve mécanique, HTAP, MVAP, MPOC, apnée du sommeil (STOP-Bang), MTEV, trouble hémorragique, IRC, anticoagulant, corticostéroïdes, AINS.
- Général : allergies, tabac, alcool (risque de sevrage), drogues, problèmes anesthésiques antérieurs, niveau de soins.
- Conclusion : risque estimé, ordonnances périopératoires précises (médicaments à cesser et à reprendre, avec dates), suivi postopératoire.
Stratification du risque cardiaque (SCC 2017)
Indice de risque cardiaque révisé (RCRI) — 1 point chacun
| Critère |
|---|
| Chirurgie à haut risque : intrapéritonéale, intrathoracique, vasculaire suprainguinale |
| Cardiopathie ischémique |
| Insuffisance cardiaque |
| Maladie vasculaire cérébrale (AVC, ICT) |
| Diabète sous insuline |
| Créatinine > 177 µmol/L |
- Pas d'épreuve d'effort, d'échographie de stress ni de coronarographie de routine avant la chirurgie (SCC 2017 ; ACC/AHA 2024 : seulement chez des patients très sélectionnés).
- Échocardiographie seulement si souffle inexpliqué évoquant une sténose aortique sévère, ou IC/dyspnée non investiguée.
- Ne pas débuter de bêtabloquant ni d'AAS dans les 24 h avant la chirurgie ; poursuivre bêtabloquant et statine si déjà pris.
- Reporter une chirurgie élective : ≥ 6 mois après un tuteur actif (DES) si possible, 3 mois au minimum ; ne pas cesser la DAPT avant 6 mois sans avis cardiologique.
Examens préopératoires (INESSS 2024)
- Aucun examen de routine selon l'âge pour une chirurgie élective à faible risque.
| Examen | Seulement si |
|---|---|
| ECG | IC, MCAS ou arythmie mal contrôlée, stimulateur ou défibrillateur |
| Créatinine, Na, K | IRC modérée à sévère, dialyse, diurétiques ou IECA en chirurgie majeure |
| Glycémie, HbA1c | Diabète sous insuline, mal contrôlé ou ≥ 2 hypoglycémiants |
| FSC, RNI, TCA | Trouble de coagulation soupçonné, chimiothérapie récente, anticoagulant |
| Albumine, ALT, bilirubine | Maladie hépatique |
| β-hCG (matin de la chirurgie) | Grossesse possible |
- Résultats récents réutilisables 3–6 mois si l'état est stable.
Gestion des médicaments
| Médicament | Conduite |
|---|---|
| Warfarine, AOD | Voir la fiche anticoagulation périprocédurale ; pas de pont sauf valve mécanique mitrale, AVC récent ou thrombus VG (ACC/AHA 2024) |
| AAS | Poursuivre si prévention secondaire ou tuteur ; cesser 7 j avant en prévention primaire ou neurochirurgie et chirurgie de la prostate |
| Clopidogrel / ticagrélor / prasugrel | Cesser 5 / 5 / 7 j avant (si permis par le cardiologue) |
| iSGLT2 | ⚠️ Cesser 3 jours avant (ertugliflozine : 4 j) ; risque d'acidocétose euglycémique |
| Metformine | Cesser le matin de la chirurgie (et 48 h si produit de contraste en IR) |
| Sulfonylurées, iDPP-4 | Cesser le matin de la chirurgie |
| Insuline basale | 75–80 % de la dose la veille au soir (ou le matin) ; prandiale suspendue à jeun ; protocole de glycémies |
| GLP-1 / GIP-GLP-1 | ⚠️ Voir plus bas |
| IECA, ARA | Cesser 24 h avant (SCC 2017) ; reprendre au jour 2 si stable |
| Diurétiques | Omettre le matin de la chirurgie |
| Bêtabloquant, statine, BCC, antiarythmiques | Poursuivre |
| Corticostéroïdes chroniques (≥ 5 mg de prednisone depuis ≥ 3 sem) | Poursuivre ; dose de stress : hydrocortisone 100 mg IV à l'induction puis 50 mg IV q6–8 h × 24–48 h (chirurgie majeure) ; chirurgie mineure : dose habituelle seulement |
| Lévothyroxine, antiépileptiques, antiparkinsoniens, psychotropes | Poursuivre (IMAO : discuter avec l'anesthésie) |
| Œstrogènes (COC, HTR) | Considérer l'arrêt 4–6 sem avant une chirurgie à haut risque de MTEV |
| Méthotrexate, ARMM | Généralement poursuivre ; biologiques : reporter la chirurgie à la fin de l'intervalle de dose |
| Produits naturels | Cesser 7 j avant (ginkgo, ail, vitamine E, millepertuis) |
⚠️ Mis à jour (Multisociétés ASA/AGA/ASMBS, 2024) : on poursuit habituellement les agonistes GLP-1 avant une chirurgie élective. Si haut risque de retard de vidange gastrique (phase d'escalade de dose, symptômes digestifs, dose élevée), diète liquide 24 h avant, échographie gastrique au besoin, ou report. L'ancienne consigne de cesser 1 semaine avant (ASA 2023) est abandonnée.
Récupération accélérée (ERAS) — ordonnances types
- Jeûne : solides jusqu'à 6 h, liquides clairs jusqu'à 2 h avant ; boisson glucidique jusqu'à 2 h avant (prudence chez le diabétique). Ne pas « affamer ».
- Réchauffement préopératoire (couverture à air chaud ≥ 30 min) : l'hypothermie augmente la coagulopathie, les transfusions, les infections et les événements cardiaques.
- Antibioprophylaxie : céfazoline 2 g IV (3 g si ≥ 120 kg) dans les 60 min avant l'incision ; SARM connu : ajouter vancomycine 15 mg/kg dans les 120 min ; dose unique en orthopédie propre. Porteur de S. aureus en orthopédie ou cardiaque : mupirocine nasale 2 % BID × 5 j.
- Acide tranexamique 1 g IV avant l'incision en arthroplastie (voir la fiche acide tranexamique).
- Analgésie multimodale : acétaminophène 1 g PO q6 h ; AINS si pas de contre-indication (célécoxib, naproxène + IPP) ; blocs nerveux ; opioïde à courte durée au besoin seulement (hydromorphone ou oxycodone PO).
- Antiémétiques : dexaméthasone 4–8 mg IV à l'induction + ondansétron 4 mg IV.
- Liquides IV avec parcimonie ; reprise PO précoce ; thromboprophylaxie selon la chirurgie ; laxatifs dès qu'un opioïde est prescrit.
⚠️ Mis à jour : l'ancien protocole ERAS orthopédique (2019) des notes proposait la gabapentine préopératoire et postopératoire, la codéine et la céfuroxime. On évite maintenant la gabapentine de routine chez l'âgé (sédation, delirium, dépression respiratoire avec opioïdes ; bénéfice analgésique faible), la codéine (métabolisme imprévisible) ; la prophylaxie de référence au Québec est la céfazoline (INESSS).
Suivi postopératoire
- MINS (troponine élevée sans autre cause) : mortalité accrue à 30 jours ; AAS et statine, suivi en cardiologie.
- FA postopératoire : traiter les déclencheurs (douleur, hypovolémie, anémie, sepsis, hypoxémie) ; anticoagulation selon le CHA2DS2-VASc et le risque de saignement ; suivi externe.
- Delirium : prévention (lunettes, appareils auditifs, mobilisation, sommeil, éviter benzodiazépines et anticholinergiques).
- Reprise des médicaments : noter la date pour chaque médicament cessé (anticoagulant, iSGLT2 dès que l'alimentation est normale, IECA).
Pièges et perles
- La consultation préopératoire ne sert pas à « autoriser » la chirurgie : elle estime le risque et optimise.
- Patient sous iSGLT2 qui vomit ou est à jeun prolongé en postopératoire : mesurer les cétones même si la glycémie est normale.
- Apnée du sommeil soupçonnée (STOP-Bang ≥ 5) : aviser l'anesthésie, limiter les opioïdes, apporter la CPAP.
- Toujours indiquer le niveau de soins au dossier avant une chirurgie majeure chez l'âgé.
Références
- 2024 AHA/ACC Perioperative Cardiovascular Management Guideline : Key Points (ACC, 2024)
- New Multi-society Clinical Practice Guidance on GLP-1 RAs (ASA, 2024)
- Examens préopératoires — chirurgie élective à faible risque (INESSS, 2024)
- Antibioprophylaxie — chirurgies orthopédiques propres (INESSS, 2018)
- Notes personnelles de Dr H. (Apple Notes) : gabarit de consultation préopératoire, ordonnances périopératoires de médecine interne (OPIMC-302, 2020), gestion périprocédurale des anticoagulants (Pierre-Boucher), protocole ERAS orthopédique (2019).